朱红梅，王勤英

1 山西医科大学，太原 030001； 2 山西医科大学第一医院 感染科，太原 030001

随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已影响了全球四分之一的人口，正成为慢性肝病的首要原因[1]。其疾病谱包括：非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及相关肝硬化和肝细胞癌。在美国，NAFLD患病率约为24%，其中20%～30%可进展为NASH，4%～6%NASH患者可进展为NAFLD肝硬化[2]。预计到2020年，NASH相关肝硬化及终末期肝病将成为肝移植的首要病因[3]。NASH患者进展快，常合并肝纤维化、肝硬化。进展期肝纤维化、肝硬化与患者预后及病死亡密切相关，因此准确评估和动态监测肝纤维化尤为重要。生活方式的干预加上减重可以明显改善肝脏脂肪变性、炎症甚至纤维化。然而，大多数人不能长期有效地改变生活方式，因此促进了药物的研发。目前临床试验中的药物治疗主要靶点包括：调节氧化应激和炎症、改善胰岛素抵抗、抗纤维蛋白形成及药物联合治疗。NASH患者，尤其是进展期肝纤维化患者，应积极改变生活方式，联合药物干预，提高患者生存率，改善预后。

肝穿刺活组织检查是目前诊断NASH及肝纤维化分级的金标准，但肝活组织检查仍有一些局限性，如存在取样误差、有创操作、重复性差，不利于患者动态监测，故限制了其临床应用。为了满足临床需要，无创诊断方法越来越受到重视。近年发展起来的血清学及影像学等检测方法具有准确、无创、简便易行、重复性强等优点，对诊断NASH、动态评估疾病进展及监测治疗效果有重要价值。

1 诊断

1.1 血清学检查方法 目前血清学指标主要包括细胞角蛋白18(CK-18)、Ⅲ型胶原纤维(PⅢNP)、透明质酸(HA)、组织基质金属酶抑制剂(TIMP)1等。CK18是一种肝中间丝蛋白，包括CK18-M30、CK18-M65，与NAFLD肝脂肪变性程度、肝小叶炎症及气球样变性密切相关。一项荟萃分析[4]报道了CK18-M30、CK18-M65分别诊断NASH的灵敏度及特异度为75%/77%、71%/77%。HA为活化肝星状细胞产生的细胞外基质蛋白多糖，是肝纤维化的直接标志物。Suzuki等[5]报道HA诊断进展期肝纤维化的敏感度、特异度及受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为85%、80%、0.89。TIMP1反映了肝脏纤维生成和纤维蛋白溶解时组织基质的变化，是肝纤维化的特异性产物，其在诊断NASH的敏感度、特异度和AUC分别为96.7%、100%、0.97[6]。PⅢNP与NASH纤维化密切相关，以6.6 ng/ml为截点诊断进展期纤维化和肝硬化的阴性预测值分别为95%和100%。近年来，随着分子生物学的发展，Mac-2结合蛋白、细胞外游离微小RNA、成纤维细胞生长因子21等诊断NASH及纤维化具有良好的前景。除此以外，其余血清学指标，如ALT、血清铁蛋白、超敏C反应蛋白等也参与了NASH肝细胞损伤及纤维化的过程，但不具有特异性，故限制了其临床应用。

1.2 NAFLD血清学模型 为了提高诊断的准确性，常采用多个血清学指标相结合的无创肝纤维化血清学模型，如：NAFLD纤维化评分(NFS)、FIB-4指数、BARD评分、APRI、ELF、FibroMeter, FibroTest、Hepascore等。这些血清学模型具有相对高的阴性预测值，但阳性预测值都较差，对于排除进展期肝纤维化有较大临床价值。最近一项荟萃分析[7]共纳入了13 046例NAFLD患者，APRI、BARD评分、NFS、FIB-4诊断NAFLD显著肝纤维化/进展期肝纤维化/肝硬化的AUC分别为0.70/0.75/0.75、0.64/0.73/0.70、0.72/0.78/0.83、0.70/0.80/0.85。由此可以看出，NFS和FIB-4在预测NAFLD肝纤维化方面优于APRI、BARD评分系统。NFS是目前最常用的肝纤维化评分系统，纳入了年龄、BMI、血糖、血小板计数、白蛋白、AST/ALT比值共6个指标，当界值(cut-off值)为-1.455、0.676时，其诊断进展期肝纤维化的敏感度/特异度/阳性预测值及阴性预测值分别为77%/71%/52%/88%、43%/96%/82%/80%[8]。FIB-4最初用于评估HCV/HIV混合感染的纤维化程度，现用于各项慢性肝病中，其指标简单，包括年龄、AST、ALT及血小板。有学者[9]对FIB-4进行报道，当cut-off值分别为1.3、3.25时，其诊断进展期肝纤维化的敏感度/特异度/阳性预测值及阴性预测值分别为85%/65%/36%/95%、26%/98%/75%/85%。临床中发现NFS、FIB-4在诊断肝纤维化的准确性与年龄相关，当患者年龄>65岁时，应适当调整NFS、FIB-4的cut-off值[10]。此外，还有特异性NASH肝纤维化诊断组合，由HA、PⅢNP、TIMP1 3个指标构建的增强性肝纤维化(ELF)模型对诊断中度和重度肝纤维化的AUC分别为0.90、0.93，联合NAFLD肝纤维化评分时能进一步提高肝纤维化识别率(中度纤维化和重度纤维化AUC分别为0.93和0.98)[11]。有研究[12]表明，FibroMeter在诊断NAFLD重度肝纤维化和肝硬化的敏感度分别为76.1%、92.1%，特异度均>90%，明显优于其他指标。FibroTest和 FibroMeter性能相差不大，对重度肝纤维化意义较大。Hepascore 比BARD评分和APRI更准确，但与FIB-4评分相差不大。

1.3 影像学检查 瞬时弹性成像技术(TE)是一种基于超声的新型的成像技术，利用剪切波在肝脏中传播速度来测定肝硬度值，从而判断肝纤维化程度。若患者的BMI>30 kg/m2，使用TE-Fibroscan的M探头操作失败率较高，可换用XL探头提高成功率。M和XL探头在诊断肝纤维化方面的准确性无显著性差异。Tapper等[13]的研究表明，以9.9 kPa为界值，TE诊断NAFLD进展期肝纤维化的敏感度、特异度及AUC分别为95%、77%、0.93。当界值为7.9 kPa时，区分非进展期与进展期肝纤维化的特异度和阴性预测值均为100%。TE在诊断进展期肝纤维化和肝硬化的准确性较高，而NFS、FIB-4对早期纤维化的敏感性较好。美国肝病学会(AASLD)及欧洲肝病学会(EASL)指南中均推荐[14]，筛查NAFLD肝纤维化时，NFS评分在-1.455～0.676之间的患者，可进一步行TE检查。若TE值<7.9 kPa，可除外进展期肝纤维化，若TE 值>9.6 kPa，考虑患者进展期肝纤维化和肝硬化不除外，需积极进行干预。当NFS 值在-1.455～0.676之间且TE值在7.9～9.6 kPa 之间的患者必要时可行肝活组织检查，进一步明确肝纤维化分期。

声脉冲辐射力成像(ARFI)是采用短程的声脉冲产生的剪切波，穿透组织并产生组织位移反应组织的硬度。在NAFLD患者中诊断肝纤维化效能与TE相当，且ARFI适用于肥胖、腹水患者，弥补了TE在此方面的不足[15]。研究[16]发现，ARFI对诊断NAFLD显著肝纤维化的敏感度、特异度分别为80.2%、85.2%。ARFI在临床实际诊断肝纤维化中尚无统一cut-off值，仍需更多更大样本的研究明确其诊断价值。

剪切波弹性成像(SWE)是一项新兴的弹性成像技术，能在二维成像的基础上选择感兴趣区域，利用组织剪切波的传播速度定量检测组织弹性模量。在一项研究[17]中，共纳入了291例NAFLD患者，当cut-off值分别为8.3、10.5 kPa时，进展期肝纤维化及肝硬化的敏感度/特异度/AUC分别为91%/71%/0.89、90%/72%/0.88。SWE对晚期肝纤维化有较高的诊断价值，但严重的肝脏炎症可能会影响SWE的结果，导致低估肝纤维化程度。

另一个诊断肝纤维化的无创方法是磁共振弹性成像(MRE)，MRE是一种基于无创磁共振的方法，采用改进相位对比法来测量肝硬度。MRE现有的模型包括2D-MRE(剪切波频率为60 HZ)和3D-MRE(剪切波频率为40 HZ)，在诊断NAFLD进展期肝纤维时，3D-MRE优于2D-MRE(AUC：0.981 vs 0.921，P<0.05)[18]。MRE对诊断肝纤维化的准确性高于TE、ARFI及其他血清学模型[19]。MRE的结果不受肥胖、腹水、肝脂肪变性及炎症程度的影响，对操作者依赖小，但由于其价格昂贵、耗时长不能作为常规筛查工具。MRE可能是一种非常具有前景的诊断NAFLD肝纤维化及肝硬化的无创方法。

2 治疗

NAFLD的治疗目标是改善胰岛素抵抗、延缓肝纤维化的进展及减少肝硬化/肝癌的发生以延长患者寿命[20]。适度的控制饮食、减重和增强体育锻炼可以预防甚至延缓胰岛素抵抗。有研究[21]表明，体质量减少3%～5%的可明显改善肝脂肪变，≥5%可以改善肝细胞的炎症和损伤，≥7%可以改善脂肪性肝炎，≥10%可明显减轻肝纤维化。每周规律的中等强度有氧运动可以降低血清转氨酶，以及改善肝细胞脂肪变性和炎症坏死等组织学表现。此外，地中海饮食及适量饮用咖啡也可以减少肝脏脂肪含量，减轻肝脏炎症，改善预后[22]。对于BMI>35 kg/m2的NAFLD或NASH患者可以考虑减重手术[23]。减重手术虽可以有效缓解与预防2型糖尿病、高血压、血脂异常，降低心血管事件风险，但目前尚无对NAFLD肝硬化患者减重手术方式选择的共识或推荐意见。虽然NASH的一线疗法是改善生活方式，但只有少数人能长期坚持，因此药物干预也必不可少。

2.1 调节氧化应激和炎症 延缓NASH向肝纤维化进展及逆转肝纤维化是目前药物治疗的热点，有许多新型药物正在进行Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，但美国食品药品监督管理局(FDA)尚未批准任何用于NASH的药物。NASH治疗的一个靶向机制是氧化应激和炎症。维生素E是一种自由基清除剂，可以保护细胞膜的结构成分不被过氧化反应破坏。一项PIVENS试验[24]发现，在活组织检查证实的无糖尿病和肝硬化的NASH患者中，维生素E可降低NASH患者转氨酶水平及改善肝脂肪变、炎症、气球样变，但对肝纤维化无效。有指南[25]推荐非糖尿病NASH患者使用维生素E(800 IU/d)。

TNFα与肝细胞炎症、凋亡和纤维化密切相关。甲基黄嘌呤衍生物己酮可可碱(Pentoxifylline, PTX)作为磷酸二酯酶抑制剂，可降低TNFα基因转录。Zein等[26]在经肝活组织检查证实的NASH中发现，应用PTX可显著改善小叶炎症和纤维化。PTX还能抑制NASH相关肝癌的发生，同时减少肝脏甘油三酯水平。

炎症细胞因子、趋化因子的产生以及细胞凋亡信号调节激酶1的激活也可触发细胞凋亡，抑制这一途径可以有效地治疗NASH患者的晚期纤维化。Selonsertib是一种细胞凋亡信号调节激酶1抑制剂，在一项治疗NASH Ⅱ期试验[27]中，证实了其安全性和潜在有效性。Stellar 3和4是扩大的Ⅲ期试验，用于评估Selonsertib对晚期纤维化NASH患者的疗效。

2.2 改善胰岛素抵抗 NAFLD和NASH发展的另一个重要机制是胰岛素抵抗，主要表现为糖脂代谢异常。过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)由3种分子受体PPARs(α、δ、γ)构成，可参与转录调控脂质转运和糖代谢生成。Elafibranor(PPARα/δ双重激动剂)可增加胰岛素的敏感性，在一项无肝硬化的NASH患者的Ⅱb期临床试验[28]中，Elafibranor 120 mg/d可明显逆转肝纤维化及改善血糖、血脂、炎症指标。目前Elafibranor已经开始扩大的Ⅲ期试验(RESOLVE-IT)，以评估对NASH患者肝纤维化F1-F3期的长期疗效。Saroglitazar是一种PPARα/γ激动剂，已被证实对治疗糖尿病血脂异有效，目前正在NASH患者中进行Ⅱ期临床研究[29]。此外，噻唑烷二酮类(TZDs)，如吡格列酮和罗格列酮，作为PPARγ激动剂，可明显改善NASH患者的肝脂肪变性、炎症。

除了TZDs类降糖药物，目前临床的新型降糖药物也在进行试验，如肠促胰岛素类药物，即胰高血糖素样肽(glucagon-like peptide,GLP)1激动剂和二肽基肽酶(dipeptidyl peptidase, DPP)4抑制剂。GLP-1是一种肠道衍生激素，半衰期短(约2 min)，在血液中被DPP-4酶降解。GLP-1可刺激胰岛β细胞增殖和分化，通过诱导胰岛素分泌和减少胰高血糖素分泌来降低血糖，以及抑制食欲和减缓胃排空来发挥作用。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶，从而阻止GLP-1的分解。Armstrong等[30]研究发现，GLP-1激动剂利拉鲁肽1.8 mg/d在治疗48周后，近40%的参与者达到了NASH的消退。利拉鲁肽有利于患者的减肥，但易出现胃肠道不良反应。

NASH管理的另一个靶点可能是法尼酯X受体途径，奥贝胆酸是法尼酯X受体的配体，近年来已开始在原发性胆管炎患者中使用。鉴于奥贝胆酸在增加葡萄糖刺激胰岛素释放、增加外周葡萄糖摄取、抑制肝脂质合成和诱导脂肪组织摄取脂肪方面的作用，奥贝胆酸可以用于NASH的治疗。在FLNT试验[31]中，接受奥贝胆酸治疗72周的患者肝脏组织学(肝细胞气球样变性、小叶内炎症、肝纤维化)显著改善。目前正在进行REGENERATE Ⅲ期试验评估奥贝胆酸对经肝活检证实的NASH患者肝纤维化的长期疗效。

在肝脏脂质代谢中的一个重要分子是成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)19，FGF19诱导下调CYP7a1酶在肝脏中表达，从而减少胆汁酸合成。NGM-282是一种重组FGF19激动剂，抑制CYP7a1酶，降低胆汁酸合成并提高胰岛素敏感性。最近的一项Ⅱ期临床试验[32]表明，NGM282在NASH患者中具有可接受的安全性，并可使肝脏脂肪水平快速显著降低。另一种改善肝脏脂肪变性的方法是抑制肝细胞中脂肪酸的合成。乙酰辅酶A羧化酶是肝细胞脂肪合成的限速酶，可通过抑制此酶限制肝细胞脂肪的合成。GS-0976是一种乙酰辅酶-A-羧化酶抑制剂，最近的一项Ⅱ期临床试验[33]表明，GS0976不仅可以减少肝脂肪水平，还可以降低肝纤维化程度。

2.3 抑制胶原形成 目前胶原形成和降解也是研究热点。Simtuzumab是一种单克隆抗体药物，靶向阻断胶原形成的关键基质酶LOXL2，起到逆转纤维化的作用。目前该药物正在进行临床Ⅱb期试验。半乳糖凝集素-3是肝纤维化发生的关键蛋白。 GR-MD-02是半乳糖凝集素抑制剂，目前正在进行该药治疗肝纤维化和肝硬化的临床Ⅱ期试验[34]。

介导导致纤维化的炎症免疫反应的机制已成为治疗NASH晚期纤维化的靶点之一。抑制趋化因子受体CCR2/CCR5可减少巨噬细胞和炎细胞向肝脏的募集和迁移，从而可降低炎症反应和纤维化程度。免疫调节剂Cenicriviroc是CCR2/CCR5拮抗剂，在临床Ⅱb期试验中发现，具有良好的抗纤维化作用[35]，此药现已进入了Ⅲ期临床试验。

2.4 潜在疗法 NASH发病机制复杂，一些潜在的致病机制也引起了广泛关注。有研究[36]表明，NAFLD和NASH与肝脏特异性甲状腺功能减退相关，导致肝脏甘油三酯和胆固醇水平升高。甲状腺激素β受体的激活可降低肝脏甘油三酯水平。MGL-3196作为一种甲状腺激素受体β激动剂，目前一项临床Ⅱ期试验正研究其对NASH患者肝脂肪变化的影响[37]。

考虑到药物的不同作用机制和靶点，药物联合治疗正进行临床试验[38]，如Selonsertib联合GS-0976、GS-9674，Tropifexor 联合 Cenicriviroc，但其临床疗效仍有待进一步证实。目前有许多药物正进行Ⅱ期和Ⅲ期试验，但考虑到其有效性及安全性，只有奥贝胆酸、Elafibranor、Cenicriviroc和Selonsertib进入Ⅲ期临床试验。FDA及其他权威机构预测治疗NASH的第1批药物有望在2020年-2021年进入市场。

3 小结

NASH是NAFLD的疾病进展形式，早期诊断与干预对这类患者预后具有重要的临床意义。目前针对NASH及肝纤维化尚未有特异的血清学指标，随着影像学技术的发展，其中血清学FIB-4指数、NFS评分模型与新型影像学检查方法联合可能具有较好的应用前景。但到目前为止，仍没有任何一种无创诊断方法可以替代肝活检。生活方式的改变仍是NASH及肝纤维化的一线疗法，鉴于生活方式改变实行以及坚持较困难，药物治疗必不可少。近年来针对NAFLD及NASH不同发病机制及靶点的药物先后进入研发阶段，部分药物在实验中表现良好，但其有效性及安全性仍需进一步大样本随机实验加以证实。