郑军杰，晁生武

(青海大学附属医院，青海 西宁)

1 病例报告

患者，女，55 岁，青海省海东市平安县人。因“右踝部反复破溃5 年”入院。于5 年前双手遇冷时变白发紫，伴指端疼痛麻木，渐出现右踝部破溃，就诊于当地医院，诊断为“系统性红斑狼疮”，给予“醋酸泼尼松15mg 2 次/日、雷公藤10mg 3 次/日、环磷酰胺0.4g 2 周1 次”，半年后停用“环磷酰胺”、“雷公藤”，自行将激素减量停药。后右踝部反复破溃，创面不易愈合。2 年前患者出现乏力、纳差伴消瘦就诊于我院风湿科，诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，给予“甲泼尼龙40mg/日、环磷酰胺50mg/日、硫酸羟氯喹0.2g 2 次/日”，规律服用至今。查体：一般情况良好。创面情况：溃疡位于右足踝部，面积约10cm×10cm×0.8cm，足部拇长伸肌腱暴露，创面黄白色坏死组织覆盖，少量灰绿色脓性分泌物附着，创周皮肤明显红肿，触痛敏感(图1)。入院诊断：右足皮肤溃疡伴感染；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；低蛋白血症，中度贫血。

入院后行创面清创，然后予以负压创面治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)，创面每日2 次行高氧液灌洗，每7 天更换负压吸引装置。入院实验室检查：C 反应蛋白107mg/L，白细胞计数5.27×109/L，血红蛋白80g/L，白蛋白30.0g/L，抗SSA 抗体阳性，创面行细菌培养为铜绿假单胞菌。早期经验性用药及结合药敏实验给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌治疗，对症营养支持治疗，逐渐调整激素为10mg/日、环磷酰胺0.8/3 周。2 周后，复查C 反应蛋白22mg/L，白细胞计数5.82×109/L，血红蛋白98g/L，白蛋白34.8g/L，创面分泌物培养无细菌生长。遂在局麻下行右踝部创面清创及自体皮移植术，组织剪剪除暴露坏死肌腱，手术刀予以创面清创，手术刀于右小腿供皮区取大小约10cm×10cm 全厚皮片移植于清创部位，后行NPWT。术后予以抗炎、止血及营养支持治疗。术后第3 天去除负压吸引装置检创，见创缘皮片成活较差，取创面分泌物行细菌培养，回示为屎肠球菌，结合药敏实验给予利奈唑胺抗菌治疗，加强创面无菌换药治疗，1 次/日。术后2 周检创见患者所植皮片成活约4×4cm，创面予以无菌换药治疗，1 次/日。1 周后，复查C 反应蛋白8.03mg/L，白细胞计数4.38×109/L，血红蛋白94g/L，白蛋白37.6g/L，创面分泌物培养无细菌生长。在局麻下行右踝部创面清创及自体皮移植术，手术刀清创后于右小腿供皮区取大小约6cm×10cm 全厚皮片移植于清创部位，后行NPWT。术后予以抗炎、止血及营养支持治疗。术后第3 天去除负压吸引装置检创，见皮片成活尚可(图2)，行创面无菌换药治疗，1 次/日。术后2 周检创见患者所植皮片基本成活。

2 讨论

系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，其基本的病理改变为免疫复合物介导的血管炎和结缔组织炎性反应[1]。皮肤是人体的一种包含多种自身抗原的免疫器官，因此系统性红斑狼疮患者常伴有各种皮肤异常，溃疡是最常见的形式之一。

图1 患者入院创面情况

图2 患者术后检创情况

患者创面经久难愈，可见足部拇长伸肌腱外露，创面清创及控制感染是治疗的基础及前提[2]。入院后清创及术中进一步清创及清除外露坏死肌腱，防止创面组织进一步感染坏死。不同地区、不同疾病导致慢性创面感染的细菌种类不同，对当前临床应用的抗生素的敏感性也表现各异[3]，早期结合当地流行病学调查经验性用药，后期根据创面分泌物细菌培养及药敏实验结果指导用药。NPWT 也可以通过控制创面细菌感染，为手术封闭创面做准备[4]。

系统性红斑狼疮的治疗常需要长期服用糖皮质激素类药物，激素抑制蛋白质的合成及加快蛋白质的分解代谢，导致蛋白质负氮平衡，致使皮肤菲薄及创面经久难愈[5]。在病情基本控制后，应逐渐减少激素用量至小剂量维持治疗[6]。

系统性红斑狼疮引起的血管炎导致创面缺血，长期高海拔地区居住史，加重患者创面缺氧情况。Siddiqui A 等[7]研究表明在慢性缺氧情况下，胶原蛋白在转录和合成过程中均受调控致生成减少，及成纤维细胞的增生降低。NPWT 通过产生机械应力、增加创面局部血供及促进新生血管形成[8]，局部氧疗可促进血管形成及改善组织氧合[9]，通过NPWT 联合局部高氧液灌洗改善创面缺血缺氧情况。自身免疫性风湿病患者皮肤溃疡应谨慎选用皮瓣移植，多选用自体皮片移植[10]。自体皮移植术后行NPWT 通过改善基底血运及促进移植皮片与创面基底紧密贴合，促进移植皮片成活[11]。