陈萍

(江苏省溧阳市中医医院ICU，江苏 溧阳)

0 引言

急性呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病(COPD)、严重肺部感染、心功能不全等疾病的常见并发症，临床上多表现为不同程度的呼吸困难，低氧或伴有二氧化碳潴留，继而出现意识障碍、休克，多个脏器功能障碍甚至衰竭，增加病死率[1]。对于此类患者，早期接受无创或有创的机械通气被证实能够有效的改善其通气及氧合功能，迅速纠正缺氧和CO2 潴留[2]。经早期治疗后能否成功的撤除呼吸机，尽快恢复自主呼吸是机械通气过程中需要关注的一个重要问题。在临床工作中发现，符合撤机标准并成功撤机的患者，计划拔管失败率仍波动在20%--30% 左右。有学者研究表明，在机械通气过程中，胸腔内压力增加，静脉回流障碍，全身微血管通透性改变等原因导致第三间隙液体增多，一旦撤机拔管后，回心血量短时间内明显增加，容量负荷过重可能是撤机拔管失败的重要原因。目前临床上有时使用呋塞米等利尿剂作提前利尿治疗，但存在有严重低血压、电解质紊乱等副作用。祖国传统医学在整体观念、辩证论治方面具体独特的优势，疗效稳定，副作用小[3]。苓桂术甘汤其组方短小精巧，配伍精准合理，疗效显著，临床上多用于心力衰竭、慢性支气管炎等痰饮内停而中阳不足等症的治疗[4]。老年人尤其是接受机械通气治疗患者常常存在阳虚，脾虚不运，气不化水或湿从寒化，从而导致痰饮、水肿发生。基于此理论，我院ICU近年来运用苓桂术甘汤对于此类患者进行治疗，发现临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本次研究符合医学伦理学标准，经我院医学伦理委员会审查并通过后开展，所有入组病例患者或家属均已了解研究的方法、过程及目的，并签署知情同意书[5]。纳入标准[6]：⑴年龄≥65 岁；⑵男女不限；⑶符合急性呼吸衰竭诊断标准；⑷气管插管，接受机械通气时间≥48h。排除标准：⑴经治疗血流动力学仍不稳定者；⑵心肺复苏术后者；⑶存在严重的免疫功能缺陷者；⑷存在严重胃肠功能障碍，预计较长时间不能鼻饲者；⑸伴有终末期恶性肿瘤者。

1.2 一般资料

选择自2017 年06 月至2020 年05 月收住我院ICU 接受机械通气的患者72 例为此次研究对象，采用前瞻性随机对照研究方法，按照随机数字表法把研究对象分为对照组、观察组各36 例[7]。其中对照组男性21 例，女性15 例，年龄在65～90 岁，平均年龄为(77.53±8.05)岁，观察组男性29 例，女性7 例，年龄在65～97 岁，平均年龄为(78.83±8.61) 岁。基础疾病为慢性阻塞性肺病(COPD)、重症肺炎、严重脑血管意外、手术术后等。二组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分[8]等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

两组患者入住ICU 后均接受常规西医综合抢救及治疗，对照组治疗方法包括监测生命体征，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，留置胃管，保留导尿并记每小时尿量，药物予抗感染、化痰、补液、营养支持等。观察组在对照组治疗的基础上加用苓桂术甘汤：茯苓12g，桂枝9g，白术6g，甘草灸6g(以上4 味中药由安徽省万生中药饮片有限公司、贵州同德药业有限公司提供，生产批号分别为：191202、191202、20010405、2000101)[9]。以上诸药由我院煎药室统一代煎，每日一剂[10]，加水500mL 煎煮，取汁200mL，分2 次鼻饲[11]。对照组每日给予温开水200mL 分2 次鼻饲[12]。治疗均从患者入住ICU可以鼻饲即开始，疗程7 天。

1.4 观察指标

(1)两组患者分别记录或评估在治疗前和治疗三天后急性生理与慢性健康情况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、24 小时总尿量及每日上午八点的呼吸频率、心率、平均动脉压、动脉血氧分压、氧合指数等指标[13]；

(2) 分别记录患者在符合撤机标准并通自主呼吸试验(SBT 试验)，撤机拔管1、6、24h 后三个时间节点的呼吸频率、心率、平均动脉压、动脉血氧分压、氧合指数及拔管后24h尿量等指标[13]；

(3)分别统计和记算两组患者48h 内的再插管率。

1.5 统计学处理

此次研究应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以(±s) 表示，组间比较使用单因素方差分析或t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义[14]。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、基础生理指标及24 小时尿量比较

两组患者APACHE Ⅱ评分治疗后较治疗前呈下降趋势，见表1。治疗前与治疗第四天两组比较，两组患者APACHE Ⅱ评分差异存在统计学意义(P＜0.05)；呼吸频率、心率、平均动脉压、动脉血氧分压、氧合指数较对照组无明显差异，无统计学意义(P＞0.05)；治疗第四天观察组患者24 小时尿量明显高于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 治疗前后两组患者APACHE Ⅱ评分

表2 两组患者治疗第四天指标比较

表3 两组撤机拔管1、6、24h 后基础生理指标及24h 尿量比较

2.2 两组撤机拔管1、6、24h 后基础生理指标及24h总尿量比较

治疗后两组患者病情均趋于好转，经评估符合撤机标准并已通SBT 试验后予撤机拔管。在撤机拔管1、6、24h 后三个时间节点的呼吸频率、心率、平均动脉压，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组动脉血氧分压、氧合指数及拔管后24h 总尿量高于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组撤机拔管后48 小时内再插管率比较

在撤机拔管48 小时内，统计到观察组中有4 例再次插管接受机械通气治疗，对照组中有11 例再次插管接受机械通气治疗。两组间比较，48h 内再插管率差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组撤机拔管后48 小时内再插管率比较

3 讨论

老年急性呼吸衰竭患者因年老体弱，基础心肺功能下降，免疫力低下，在急性肺部感染、痰液引流不畅或合并有心功能不全等因素影响下，肺组织的通气/换气功能不能满足机体需要，继而出现不同程度的缺氧或伴CO2 的潴留。中医认为此病属肺胀、痰饮、喘证范畴，病程久，外卫不固。本病多表现为标实本虚，虚实、寒热错杂，且由于患者的体质、病程不同，虚实、兼证的情况迥异。病机特点为痰瘀阻肺、阳虚内寒，或中阳不足，脾虚不运，饮停气阻。西医认为接受机械通气的患者早期常常液体出入为“正平衡”，补液多而尿量少，四肢末端浮肿。考虑原因为在接受机械通气前，患者处于较长时间的缺氧状态，气促，出汗较多，饮水少，导致全身容量不足，合并有休克的存在。在实施机械通气过程中，正压通气将导致患者胸腔内压力增高，回心血流减少[15]。又因呼吸衰竭患者常合并休克存在，经积极补液扩容后大量液体进入了第三间隙中将导致以上现象。当患者经治疗病情好转，撤机拔管后，胸腔内压力降低，短时间内回心血流明显增加，肺循环容量负荷过重可诱发心功能不全，出现呼吸困难、通气/换气障碍加重，最终出现撤机拔管失败。

苓桂术甘汤载于《金匮要略》，为治疗慢性心衰、心律失常等疾病的经典方剂。方中重用甘淡之茯苓为君，利水化饮；辛温之桂枝为臣，温阳化气；白术为佐，健脾燥湿；炙甘草为使，补脾益气，调和诸药。四药合用，可健脾祛湿，温阳化饮，痰津液得布，湿饮得化。现代实验研究表明，苓桂术甘汤具有强心、利尿、保护心功能的作用，也能够降低血清炎症因子和氧化应激水平[16]。

本次研究结果显示，两组患者在接受西医综合抢救及治疗后，APACHE Ⅱ评分与治疗前比较均呈下降趋势，提示常规的西医综合治疗能够较好的纠正患者的缺氧或二氧化碳潴留情况。观察组患者使用苓桂术甘汤鼻饲后，尿量较对照组明显增多，且并未出现严重低血压的不良事件。在撤机拔管1、6、24h 后三个时间节点监测的呼吸频率、心率、平均动脉压数值两组无明显差异，提示观察组尿量虽然增加，但是有效血容量仍维持稳定，心脏前负荷未增加，证实苓桂术甘汤其健脾祛湿利水效果显著，作用稳定持久。同时观察组在撤机拔管后不同时间段，动脉血氧分压、氧合指数及撤机拔管24h 后总尿量均高于对照组，48h 内再次插管低于对照组。结果提示经苓桂术甘汤干预治疗后，患者机体内多余的液体及时得到排出，肺循环压力降低，渗出减少，同时肺组织的顺应性增加，通气/换气功能均得以改善，故肺功能有所恢复。另外，本次研究存在有样本量偏少，入组患者基础疾病较为复杂、年龄偏大及从开始服用汤剂到撤机的时间不统一的一些问题和不足之处，期待多中心、大样本的研究来更好的为应用中医药改善老年机械通气预后提高依据。