尹治军，朱蔚远，陈霞林

(邵阳学院附属第一医院，湖南 邵阳)

0 引言

膝骨关节炎(简称KOA)局限性骨关节炎的多发病常见病，临床上以关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、活动时可有磨擦响声为特征[1]。本病多发中年以后，发病率随年龄增长而增高，严重危害着中老年人的健康[2]。其病因病机复杂，与多种因素有关，如机械、细胞因子、自由基作用，骨质疏松，性激素等，其中生物细胞因子因素是近年来探讨的热点，国内外许多研究中指出细胞因子与骨性关节炎的发病有一定的相关性[3,4]。四妙丸汤是治疗膝骨关节炎的常用方，本实验探讨四妙丸汤加减的不同剂型治疗膝骨关节炎的临床疗效及对生物细胞因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①选取我院自2017 年01 月至2019 年12 月于邵阳学院附属第一医院中医风湿科就诊的风湿热痹证型KOA 患者，并按照随机原则，分为治疗组和对照组，治疗组患者40 例，对照组患者40 例。对比两组患者一般资料(性别、年龄、膝关节X-xay 分级等)，(P＞0.05)，有可比性。②纳入标准：(1)凡符合中、西医诊断标准者；(2)知情同意，自愿接受4 周治疗和相关检查的患者；(3)年龄45-75 岁者；(4)治疗前1 周内未服用过与治疗药同等功效的中药制剂及非留体抗炎药者。③排除标准：(1)关节间形成骨桥连接与关节间隙显著狭窄而呈骨性强直者；(2)有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者；(3)膝关节肿瘤、结核、类风湿及关节内骨折急性期者；(4)年龄45 岁以下或75 岁以上，妇女妊娠及哺乳期及精神病患者；(5)未按规定服药，无法判定疗效者或资料不全影响疗效或安全性判者；(6)有显著脏器器质性病变者，合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。

1.2 方法

治疗组：患者行四妙丸汤加减传统饮片治疗。组方：黄柏10g、苍术10g、川牛膝10g、白芍10g、川芎15、薏苡仁30g、当归10、木瓜15g、豨莶草15g、车前子30g、茯苓30g、炙甘草6g、虎杖15g、冬瓜仁30g、金银花30g，均购自本院药房。日1剂，分2 次水煎服，连用4 周，可根据患者具体情况在原方基础上稍作加减。

对照组：患者行四妙丸汤加减配方颗粒治疗。组方：黄柏10g(颗粒)、苍术10g(颗粒) 川牛膝10g(颗粒)、白芍10g(颗粒)、川芎15(颗粒)、薏苡仁30g(颗粒)、当归10(颗粒)、木瓜15g(颗粒)、豨莶草15g、车前子30g(颗粒)、茯苓30g(颗粒)、甘草6g(颗粒)、虎杖15g(颗粒)、冬瓜仁30g(颗粒)、金银花30g(颗粒)，均购自本院药房。日1 剂，分2 次，开水泡服，连用4 周，可根据患者具体情况在原方基础上稍作加减。

1.3 观察指标

(1) 患者膝关节疼痛程度VAS 评分，可视模拟分度表(VAS10mm)，从0(不痛)～10(严重疼痛)对关节疼痛进行分级；(2)患者的WOMAC 指数评分，WOMAC 关节炎指数(5个与疼痛有关，17 个与身体功能有关，2 个与关节僵硬有关等24 个问题)，按0(没有)、1(轻度)、2(中等)、3(非常)、4(极端)分进行评分；(3)采用ELISA 法检测关节液中TNF-α、IL-6 水平含量，两组患者均于治疗前、后从患肢内或外侧膝眼处抽取关节液，抽取过程中，无血液混入。

1.4 临床疗效评定标准

(1) 显效：膝关节疼痛症状基本消除，VAS 及WOMAC改善≥40%；(2) 好转：膝关节疼痛症状部分消除，VAS 及WOMAC 改善10%到40%；(3)无效：膝关节疼痛症状无好转或加重，VAS 及WOMAC 改善≤10%或评分加重。有效率=(显效例数+好转例数)/病例总数X 100%。

1.5 统计学方法

全部数据均应用SPSS 17. 0 统计软件处理，根据观察指标和数据的不同，检测结果计量资料用±s(即均数±标准差)表示，计数资料先进行正态性及方差齐性检验，符合正态方差齐性的用t检验；不符合正态性方差齐性的，两组比较采用秩和检验。显著水准a =0.05，P＜0.05 认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗4 周后的综合疗效，治疗组40 例中，治愈率92.5%；对照组40 例中，治愈率90.0%，经卡方检验，P＞0.05，两组间差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后的VAS、WOMAC 积分比较

治疗4 周后，两组药物均能VAS 和WOMAC 总评分，且治疗4 周后两组组内指标比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组组间指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的VAS、WOMAC 积分比较

2.3 两组患者治疗前后的TNF-α、IL-6 水平比较

治疗4 周后，两组药物均能降低TNF-α 和IL-6 水平，且治疗4 周后两组组内指标比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组组间指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的TNF-α、IL-6 水平比较

3 讨论

四妙丸出自清代张秉成所著《成方便读》，在治疗风湿热痹型膝骨关节炎基础方，在治疗膝骨关节炎患者中疗效显著[5,6]，四妙丸汤加减是在四妙丸方中加减变化而来，方中以黄柏、苍术、薏苡仁、车前子、冬瓜仁、金银花、虎杖清热祛湿、川牛膝可裨益肝肾、强筋壮骨；川芎、芍药、当归和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭；茯苓、炙甘草可益气扶脾，健脾护胃，以达祛邪先扶正，正旺邪自除的目的；而木瓜、豨莶草为风药卒徒，周行肌表，祛风除湿；全方共达清热利湿、祛风通络止痛之效，起到了较好的治疗效果。西医学认为炎症及细胞因子在膝关节炎中起重要作用，李忆农研究[7]表明，生长因子细胞因子与对多种疾病发生、发展起着重要的调节作用。林木南等[8]认为细胞因子IL-6 与TNF-α 和是炎症反应的始动因素，是参与骨性关节炎发病进程中的重要介质。郭静等人[7]认为IL-6 在骨性关节炎的发生、发展过程中可能发挥了重要作用，是介导软骨破坏的重要因子，IL-6 可诱发抗自身软骨的自身免疫反应，并可刺激滑膜细胞和软骨产生胶原酶和前列腺素，增强关节炎性反应最终导致进行性关节软骨破坏。蒋太军[9]研究表明TNF-α 在骨性关节炎的关节液中升高，能抑制蛋白聚糖合成并促其降解，选择性地抑制软骨胶原产生，与病变程度密切相关。这为我们选择TNF-α 表达及IL-6 细胞作为研究提供了实验依据。

本研究通过临床实验得出，治疗4 周后，四妙丸汤加减的不同剂型(中药饮片与配方颗粒)治疗膝骨关节炎风湿热痹证患者均取得了较好的疗效，且临床中未见明显不良反应，值得临床推广，但两组药物之间疗效无显著差异(P＞0.05)，可认为两者药物治疗疗效相当。治疗后两组患者关节液中TNF-α及IL-6 因子水平均有不同程度下降，可以认为四妙丸汤加减治疗KOA 的机制可能与抑制生物细胞因子有密切的关系。