李燕，余晓洋

(西安交通大学第一附属医院 肾内科，陕西 西安)

0 引言

终末期肾病(ESRD)是指各类慢性肾病发展的终末阶段，严重威胁到患者的生命健康[1]，慢性肾小球肾炎是终末期肾病的常见病因之一，其发病具有隐匿性、病程长等特点[2]，主要症状为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，易出现钙磷代谢紊乱。钙磷代谢紊乱又可导致继发性的甲状腺功能亢进、肾性骨病、转移性钙化等，增加患者血管钙化、心血管疾病的发生率，对患者的生活质量造成严重不良影响[3-4]。血液透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代疗法之一，其通过弥散、对流、吸附等原理将患者体内多余的代谢废物、水分清除，维持水电解质、酸碱平衡，延长生存期[5]。本研究探索血液透析对于由慢性肾小球肾炎导致的终末期肾病患者血钙的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象来自我院血透室2018 年4 月至2019 年12 月收诊患者，共选出160 例，均为由慢性肾小球肾炎导致的终末期肾病，纳入标准：(1) 接受血液透析治疗。(2) 年龄35～80 岁之间，性别不限。(3)无严重心力衰竭、营养不良等并发症。(4)治疗依从性好。(5)预计生存期＞6 个月。(6)签署知情同意书。排除标准：(1)伴有原发性钙磷代谢障碍、甲状旁腺功能亢进的患者。(2)近期有腹部手术史，既往有肾脏移植手术史的患者。(3)妊娠期、哺乳期患者。(4)近期应用过免疫抑制剂、激素等药物治疗患者。(5)合并精神疾病、交流障碍者。(6)临床资料不完整者。经筛选后的患者共有160例，其中男93 例，女77 例，年龄43-77 岁，平均(60.2±6.3)岁；透析时间17～42 个月，平均(22.3±4.6)个月。

1.2 方法

本组160 例患者均接受血液透析治疗，选用德国费森尤斯公司生产的4008S 型透析机，透析器膜的面积为1.5m2，采用碳酸氢盐透析液，钠离子浓度140mmol/L，钙离子浓度1.5mmol/L，氯离子浓度110mmol/L，钾离子浓度2.0mmol/L，血流量200～250mL/min，透析液的流量为500mL/min，每次透析时间为4～4.5h，每周血液透析2～3 次，每周血液透析滤过1次。在血透治疗期间要求患者严格按标准保持低磷饮食，并服用维生素D2 磷酸氢钙片600mg/次，每日服药2 次；随餐与第一口食物一同咀嚼碳酸镧咀嚼片500mg，每日1 次。在治疗期间，定期进行血钙、血磷、甲状旁腺素等指标的检测，血液透析治疗3 个月。

1.3 观察指标

治疗前后采集晨起空腹外周静脉血3mL，离心处理后取上层清液，检测血清钙水平、血清磷水平和血清甲状旁腺素水平。治疗前后采集外周静脉血进行肾功能指标的检测，包括肾小球滤过率(GFR)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。收集本组患者的并发症发生率(包括高血压、心律失常；低蛋白血症、充血性心力衰竭等)。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件检验数据资料，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后的血钙、血磷、甲状旁腺素水平比较

血液透析治疗3 个月后，血钙水平与治疗前对比差异无统计学意义，P＞0.05；但治疗后的血磷水平和甲状旁腺素水平均低于治疗前，P＜0.001，见表1。

2.2 治疗前后的肾功能指标比较

治疗后的肾功能指标较治疗前有明显好转，GFR 明显提高，BUN 和Scr 显著降低，P＜0.001，见表2。

2.3 并发症发生率

本组160 例患者经血液透析治疗3 个月，其中出现2 例低蛋白血症，3 例高血压，2 例低血压，2 例感染，1 例充血性心力衰竭，1 例心律失常，并发症发生率为6.875%。本组患者的并发症经临床对症处理后缓解，未出现致死性并发症。

3 讨论

慢性肾小球肾炎是常见的一种肾脏疾病，近年来发病率有明显上升，多数患者的发病原因尚不明确，病理变化主要为：双侧肾小球出现弥漫性或局灶性的炎症反应，并且伴随着不同程度的肾间质炎症反应和纤维化，导致肾功能损害。随着病情的发展逐渐发展成终末期肾病后，肾小球滤过率显著降低，而肾脏是人体排磷的主要器官，一旦出现肾小球滤过率降低现象，则极可能导致磷代谢障碍，大量磷在体内蓄积可导致高磷血症。除此之外，肾脏受损后，1-α 羟化酶分泌严重不足，25-羟维生素D1-α-羟化酶合成减少，进而导致体内钙水平降低，出现低钙血症。高血磷水平还可刺激甲状旁腺激素的分泌，甲状旁腺激素又通过负反馈作用引起磷钙代谢异常，引起骨组织、神经系统、心血管系统、皮肤等脏器组织、系统的损害，严重影响患者的生活质量[6]。钙磷代谢障碍和甲亢是终末期肾病患者的常见并发症，如何改善患者的钙磷代谢状况，预防甲亢，对于提高患者是生活质量有重要意义。

表1 治疗前后患者的血钙、血磷、甲状旁腺素水平比较

表2 治疗前后的肾功能指标

血液透析是治疗终末期肾病的主要方法，其利用半透膜原理，经扩散、对流等原理将体内有害和多余的代谢废物、过多的电解质等移出体外，达到净化血液的目的，维持水电解质和酸碱平衡[7-8]。尤其是对于小分子物质，血液透析具有较好的清除作用，钙、磷都是小分子物质，在血液透析治疗中均可被清除。本结果显示治疗后患者的肾功能指标(BUN、Scr、GFR)均有明显改善，P＜0.001；并发症发生率为6.875%，未出现致死性并发症。血液透析在终末期肾病治疗中有助于改善肾功能，延长患者的生存期，但是需注意并发症的预防。本次研究中，血液透析治疗前后患者的血清钙水平未有明显变化，P＞0.05；本院对患者血液透析治疗期间应用维生素D2 磷酸氢钙片服用，其是一种复方制剂，每片中含有500 单位的维生素D2 和磷酸氢钙150mg，维生素D2 参与到钙磷代谢中，促进钙质的吸收，并且参与到骨骼形成、骨组织重建中。虽然经血液透析治疗可能导致钙质流失，降低血清钙水平，加剧低钙血症，而在治疗期间遵医嘱服用维生素D2 磷酸氢钙片补充钙质，维持血清钙水平，提高生活质量。终末期肾病患者一般伴有高磷和高甲状旁腺素，经血液透析治疗有助于促进磷的清除，但是很多患者在血液透析治疗初期的磷清除效果较好，但是随后会逐渐下降，为进一步促进磷的清除，本院给患者服用碳酸镧咀嚼片治疗，治疗3 个月后的血磷水平明显低于治疗前，P＜0.001；碳酸镧被用于血液透析治疗的终末期肾病患者高磷血症治疗中，其是不含铝和钙的磷结合剂，在胃内、小肠上段，与食物中的磷结合，形成难以溶解的复合物，该复合物无法穿透肠壁进入血液，经粪便排出，因而有助于降低血磷水平。甲状旁腺激素是调节钙磷代谢的重要激素，而终末期肾病患者的骨吸收增强、骨矿化缺陷等并发症发生的主要原因就是甲状旁腺激素分泌过多，其是体内的中分子物质，本结果显示血液透析治疗后的甲状旁腺素水平明显降低，P＜0.001；说明血液透析治疗也有助于促进中分子物质的清除，降低甲状旁腺激素的过多分泌，预防甲亢发生，改善钙磷代谢。

综上所述，血液透析在慢性肾小球肾炎导致的终末期肾病患者中应用效果肯定，有助于改善肾功能，改善钙磷代谢障碍，预防甲亢，治疗期间需加强并发症的预防管理，减少并发症。