袁勤，汪瑛

(安徽中医药大学第二附属医院老年病科,安徽 合肥)

0 引言

随着老年化社会的不断加剧，脑卒中作为全球人口主要死因之一，有报道表明2016 年全世界范围内新发脑卒中人数大约为1370 万，存在脑卒中后遗症的人数大约为11640万人，大概有550 万人死于脑卒中[1]。得益于日新月异的科技与不断发展进步的医疗技术全球脑卒中死亡率不断降低，即使如此，仍然有不少于80% 的病人会在突发脑卒中后遗有一定程度的运动功能障碍[2]，更有甚者使一部分病人完全丧失劳动及生活自理能力，导致家庭背负沉重经济负担。卒中后手指的精细运动功能受损很常见，导致患肢抓握物体的能力减退影响患者的日常活动和生活质量，是卒中后手功能恢复的难点。该研究旨在对针刺强刺激十宣穴联合康复功能训练治疗对脑卒中后病人的手指精细运动功能障碍进行临床观察；以常规针刺法结合康复功能训练为参照进行对比，根据临床疗效和相关指标得出结论，研究结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60 例患者均来自安徽中医药大学第二附属医院老年病二科门诊及住院部，分别有男病人数32 个，女病人数28 个；最小年龄为48 岁，最大年龄为75 岁，平均年龄是65 岁；病程最长 90 天，最短 15 天。随机分为治疗组和对照组，每组人数各30 例。其中治疗组男病人数18 个，女病人数12 人，平均年龄(64.65±2.51)岁；对照组男病人数15 个，女病人数15 个，平均年龄(65.34±2.68)岁。两组患者分别在病情严重程度、病程长度、年龄、性别等方面，经过统计学分析后(P＞0.05)，说明两组无区别，具有可比性。

1.2 诊断标准

①符合脑出血、脑梗塞的诊断标准参照2007 年人民卫生出版社出版的《中国脑血管病防治指南》[3]，并且均经CT或MRI 扫描证实脑部病变者；查体示患肢手指屈曲、拘挛、强握，无随意运动，被动及主动活动困难。②手指精细动作采用肢体运动功能评分(Fugl-Meyer，FMA)，评定肢体的运动功能。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准的脑梗死或脑出血后患者病情平稳，且发病时间在15 天到90 天之间。②患者患肢瘫痪肢体肌力参照的改良 Ashworth 量表进行评定，肌力在1 级到4 级之间。③患者应具备较好的认知能力，能积极配合针灸及康复功能训练治疗。④患者及其亲属签署相关知情同意书。

1.4 排除标准

①患者患有严重高血压、严重糖尿病等基础性疾病、重症肺炎、肝肾功能衰竭、心肺功能衰竭、感染性疾病活动期及无自主意识的病人。②伴有恶性肿瘤的患者。

治疗方法 60 位病人均给予常规药物治疗其基础疾病，然后再根据治疗方法对治疗组和对照组进行治疗。

2 方法

2.1 对照组

2.1.1 普通针刺治疗

主穴取百会、四神聪、水沟及患侧极泉[4]、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪等。配穴根据辨证分型予以配伍，具体针刺深度视患者的胖瘦和肌肉丰厚程度而定，以得气为度。每次针刺后留针时间40 分钟，留针期间行针一次以加强针感。

2.1.2 康复功能训练

根据患者患肢异常运动情况，选用针对性的上下肢康复功能训练方法。上肢训练包括活动肩胛带、伸展患侧肢干、伸肘训练以及上肢运动控制训练等。康复功能训练每次60 分钟。

2.1.3 治疗时间

每天针刺及康复训练各进行一次，连续治疗14 天；间隔1 天，再连续治疗14 天，共28 天。

2.2 治疗组

与对照组相同治疗上针刺强刺激十宣穴。先以 75%酒精棉球常规消毒后，再使用毫针快速进针并强刺激十宣穴。疗程及治疗时间同对照组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者均进行治疗前、治疗28 天后分别评价其治疗效果。

3.1.1 患手运动功能评定

采用Fugl-meyer 评定量表(Fugl-Mever Assessment FMA) 中的手部和腕部测试内容。共8 项内容，根据患手完成情况，每项评定内容分别计0，1，2 分，0 分表示不能做某一动作：1 分表示部分能做某一动作；2 分表示能充分完成某一动作。单侧最高16 分。综合分值越高则表明患侧手功能运动越好；反之则表示患侧手功能运动差。

3.1.2 患者日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)

采用改良 Barthel 指数(Modified Barthel Index，MBI)量表，正常为 100 分；轻度功能缺陷为 75～95 分；中度功能缺陷为 50～70 分；严重功能缺陷为 25～45 分；极严重功能缺陷为0～20 分。分值的高低是日常生活表现能力的重要体现，分值越高表明自自主能力越好。

3.2 统计学方法

数据采用 SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示；治疗前各数值经正态检验，P值均＞0.05，即服从正态分布，经方差齐性检验，P＞0.05，表明具备方差齐性，治疗前后比较用配对t检验，治疗后两组组间比较采用两独立样本t检验；计两组MAS 评定等级分布比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 患手运动功能FMA 量表评分比较

治疗前两组患者患手运动功能FMA 量表评分相比较，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性；经过28 天的治疗，两组患手运动功能评分较前均明显提高(P＜0.05)，且两组间比较也有统计学差异(P＜0.05)。表明经治疗后治疗组患手运动功能改善程度明显高于对照组。见表1。

表1 治疗前后卒中患者手运动功能FMA 量表 评分比较(分，±s)

表1 治疗前后卒中患者手运动功能FMA 量表 评分比较(分，±s)

注：两组分别治疗前后比较，P＜0.05；与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后28 天治疗组 30 7.28+0.25 11.42+0.18对照组 30 7.32+0.22 9.24+0.24

3.3.2 两组患者治疗前后MBI 量表评分

治疗前治疗组和对照组患肢进行MBI 量表评分比较，分值经比较后无统计学意义(P＞0. 05)。经过28 天治疗后治疗组和对照组MBI 量表评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0. 05)，且治疗组治疗后MBI 量表评分较对照组比较差异有统计学意义(P＜0. 05)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后MBI 量表评分比较 (分，±s)

表2 两组患者治疗前后MBI 量表评分比较 (分，±s)

注：两组分别治疗前后比较，P＜0.05；与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后28 天治疗组 30 20.78+16.34 53.52+18.45对照组 30 21.14+15.76 43.42+20.10

4 讨论

在临床中，脑卒中患者大部分会不同程度的出现肢体功能障碍，80%患有上肢功能障碍，大概只有约12%的患者手功能可以基本实现，实现手功能康复对脑卒中患者生存和生活质量有着巨大的影响[5]。脑卒中后引起的一系列后遗症称为卒中后系列症候群，手指精细运动障碍作为脑卒中后系列症候群的一部分，其临床表现为手指精细动作伴有不同程度的功能障碍。根据临床其症状当属祖国医学中“偏枯”“痞病”“经筋病”等范围之内，分析其病因病机多为经络气血瘀阻，而且手指作为末端，气血更不易到达。手指精细动作的恢复是患者实现生活自理的最重要体现，针刺结合康复训练是目前临床治疗脑卒中后肢体功能障碍的重要方法[6-7]。对脑卒中后手指拘挛患者给予针对性的康复训练有利于调节各运动神经元的兴奋性，重塑大脑皮层功能，从而达到控制痉挛，以及诱发分离运动的目的，可以显著降低因长时间痉挛继发的关节挛缩与运动模式异常改变，但只用康复训练治疗效果有限[8]，因此，选择疗效确切且治疗效果好的针刺治疗方案是关键所在。《素问悬解·痹病》所云：“掌受血而能握，指受血而能摄”。罗天益《卫生宝鉴》有“半身不遂，刺十二经井穴，接其经络不通”。井穴和十宣穴的关系最早可追溯至《黄帝内经》，可以认为井穴所处的位置是十二经脉的起止点，而十宣穴因其特殊的定位又是十二经脉阴阳两经交接之所在，二者一脉相承，一源两歧。十宣穴属经外奇穴，在手指，十指尖端，针刺十宣穴会刺激到井穴，井穴为四肢脉气起始之处，从脉气源头促进气血流通[9]。从解剖学角度十二井穴周围分布有丰富的血管及末梢神经，研究证实，对十二井穴进行刺络放血可有效改善组织间微循环及营养神经营养，降低局部毛细血管渗透性，减轻水肿，神经组织的生存环境及静脉及淋巴回流得以改善，可减肢体的麻木或者使麻木感消失、达到促进患肢功能的恢复，提高临床疗效。经推测认为以上研究是在循经井穴放血疗法改善外源性凝血途径的基础上，进而改善了血液循环等[10]。十宣穴处于十指末端，相比井穴来说指尖的神经及毛细血管更加丰富，指尖取穴也更便捷易取，因此在一些急性病证中，如中风、闭证等优先进行选择应用[11]。对比于十二井穴，十宣穴则位于指掌侧固有动、静脉形成的丰富动静脉分布网，加之指掌侧固有神经以及含有丰富敏感的痛觉感受器[12]。依照人体运动功能反射在大脑皮层的部位投射图，可以清晰的得出手指相较于手掌其在大脑皮层的反射面积范围更广泛；手指末端又具有皮肤浅薄，且血管、神经感受器分布的也较为密集。针刺反应更强烈，针感更强，大脑的运动皮层需要对肢体产生的感觉进行综合分析，经分析后对应的运动皮层对肢体运动进行调控，达到改善手指精细动作的主动和被动运动。就目前而言，神经病理学有关于针刺效应的相关研究[13]认为：四肢末端相比身体的其他部位有着更密集和敏感的神经传入纤维、感觉单位以及神经感应装置。通过针刺感觉敏感的部位，在针刺的强烈刺激下神经冲动可以不断的传入中枢系统能更好的提高神经元活性。这些神经冲动经中枢神经系统综合整合后下传至对应的效应器，达到改善手指精细动作的主动和被动运动[14]。在临床工作中发现针刺强刺激十宣穴对手功能及促进手指精细动作恢复有良好的效果，可每天进行治疗且病人依从性较好，采用针刺强刺激十宣穴，可提高相应神经元活性，改善手指精细动作恢复手功能。

通过该临床研究可以发现针刺强刺激十宣穴和普通针刺联合康复训练都能改善患者手功能的精细动作和日常生活表现能力，治疗组疗效相较于对照组更有优势，在临床工作中选择针刺强刺激十宣穴治疗手功能障碍改善手指精细动作，该治疗方法疗效是非常确切的而且比较的便捷、实用，进一步在临床不断实践中发挥其重要的临床价值，以期为临床治疗脑卒中后手精细运动障碍提供一种新思路。