张海丽，王晶，史倩，李强*，李敏

(1.齐齐哈尔医学院护理学院，黑龙江 齐齐哈尔；2.齐齐哈尔医学院附属第三医院护理部，黑龙江 齐齐哈尔；3 齐齐哈尔医学院大学生心理咨询中心，黑龙江 齐齐哈尔)

0 引言

伴随现代医疗技术的发展，我国国民的预期寿命从60 年代的不到45 岁增长到了2015 年的76 岁[1]。我们需要关注人群的生命质量，尤其是关注患有慢性病老年群体的生命质量。在漫长的生命过程，老年患者会经历各种慢性疾病引发的躯体不适、内心冲突、角色转换，更易出现焦虑、孤独、抑郁等情绪状态[2-4]。改善患者的生命质量，是现代医疗的机遇，是患者和家属的诉求，也是缓和医学产生的根本原因。

1 缓和医疗的概念

在我国，缓和医疗(Palliative Care)又称“安宁疗护”、“舒缓医疗”。WHO 提出，缓和医疗是一种帮助患者及其亲属更好地应对威胁生命疾病的方法，通过对疼痛以及其它躯体、心理、社会等问题的早期发现、准确评估和有效防治，减轻痛苦、改善患者及亲属的生活质量[5-6]。该定义强调了症状管理、生活质量、全人照护，缓和医疗覆盖了疾病整个周期，而不仅仅局限于疾病终末期。缓和医疗可以帮助患者更好地进行自我健康管理，针对一些患有尚不可治愈性慢性病或濒临死亡的患者，可通过预防和减轻患者的生理和心理痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相关的症状，提高其生存质量[7]。2017 年缓和医疗(安宁疗护)国际高峰论坛暨艺术行动中指出，缓和医疗并不是临终关怀(Hospice)，其主要区别在于医疗方案的实施对象、周期、治疗方法和地点，临终关怀是缓和医疗的一个重要组成部分[8](如图1)。

2 缓和医疗中护理的发展

2.1 国外缓和医疗的发展

1967 年，英国医生西西里·桑德丝博士，创办全世界第一所为癌症晚期患者提供服务的圣克里斯福宁养中心，并辅助家属度过哀痛时期[9]。随后，缓和医疗在欧美多国迅速发展，并推广至全世界。国外缓和医疗模式主要有：独立善终医院(Independent hospice)、以医院为基础的舒缓住院病区(Hospital based hospice)、社区家居探访服务(Home care)、日间宁养服务(Day care)、门诊服务(Clinical care)、顾问医疗队伍(Consultative team)、哀伤辅导服务(Bereavement care)[10]。2014 年，世界卫生大会通过了一项具有里程碑意义的决议，呼吁所有成员国将缓和医疗作为综合治疗的一部分，在疾病早期与治愈性治疗措施共同提供[11]。2018 年，美国国家综合癌症网络发布了《缓和医疗临床实践指南》，强调缓和医疗适用于任何疾病、任何疾病阶段、任何年龄的患者[12]。2018 年10 月，WHO 出版了关于将缓和医疗纳入初级卫生保健的新指南，旨在为全民提供公平、安全、高质量、满足全民期待的连续性医疗服务[13]。同年，世界缓和医疗联盟(World Palliative Care Alliance，WPCA)提出了缓和医疗新的实践原则，缓和医疗的理念与适用范围在不断向疾病早期推进[14]。

2.2 国内缓和医疗的发展

2.2.1 缓和医疗的兴起

在我国，缓和医疗始于临终关怀。香港1982 年开始推行缓和医疗。1990 年，台湾马偕纪念医院成立安宁病房，成立“安宁照顾基金会”，开展缓和医疗宣传指导、教育培训等，目前主要有四种缓和医疗模式，即住院安宁(hospice in-patient care)、安宁居家(hospice home care)、安宁共同照护(hospice shared care)和社区安宁(community hospice care)[15-16]。1988年，在天津成立临终关怀研究中心。内地临终关怀机构已超过上百所，分布于全国各大城市[17]。

2.2.2 缓和医疗中护理研究范围不断扩展

图1 缓和医疗与临终关怀

梁岚青等将缓和医疗理念运用于放疗期间的头颈部肿瘤患者，减轻了患者放疗不良反应，改善了生活质量和营养状况[18]。王翎羽[19]等本从疼痛评估及疼痛控制两方面入手，从缓和医疗视角介绍了癌症病人疼痛管理的研究进展，以期最大限度地提升缓和医疗的照护水平，从而提高癌症病人生存质量。张梦媛[20]等提出我国安宁疗护/缓和医疗(hospice and palliative care，HPC)的需求将快速增大，建立HPC 志愿者体系是目前的迫切需求。宁晓红等[21]对新冠病毒肺炎危重症患者引入缓和医疗进行了伦理论证，指出缓和医疗有助于改善患者预后，降低住院病死率，有效缓解患者濒死痛苦。此外，也有关于医护人员对于缓和医疗的态度问题的相关研究。如曲越[22]等对肿瘤科278 名医护人员的缓和医疗知识与态度进行了调查分析，结果显示肿瘤科医护人员缓和医疗知识掌握情况欠佳，照护态度积极性评分不高，管理者应加强对肿瘤科医护人员的缓和医疗知识的培训和态度积极性的培养。

医护人员、家属、志愿者等相关人员的缓和医疗专业培训缺乏，缓和医疗多学科团队建立困境，评价体制机制不健全等问题有待进一步完善。此外，缓和医疗照护在时间、空间上需要得到进一步延伸，以更好地实现对患者全程性的、连续性的、规范化的人文关怀。

2.2.3 老年慢性病患者缓和医疗中的护理实践

伴随人口老龄化加剧，老年人慢性病发病率、致残率、死亡率、以及疾病负担增加，已成为世界各国共有的公共卫生问题[23]。2017 年国家出台的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025 年)》提出要重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预[24]。吴满满[25]等对老年慢性病患者家属对缓和医疗的态度及影响因素进行了分析，结果显示老年慢性病患者的家属对缓和医疗的认识欠缺，而赞同率较高，学历越高、患者年龄越高的家属更赞同缓和医疗。王琴琴等[26]的研究结果显示，喉癌手术患者采用缓和医疗护理干预，患者满意度为90%，对于减轻患者心理负担、提高患者生活质量有积极作用。李转婕等[27]的研究显示，缓和医疗照护体系应用在心力衰竭合并心律失常患者临床护理中，可有效提高护理人员防范风险意识，减少护理风险事件的发生率，降低投诉率，减少纠纷事件，有效控制病情进展。

目前，在老年慢性病患者中开展的缓和医疗护理的实践相对较少，其护理服务的内容、方式、效果评估等均有待进一步研究和探讨[28]。应积极开展预防和缓解疼痛及其他老年慢性病症状护理的研究，尊重患者自主性，遵循受益和不伤害原则，改善护理沟通技巧，改进告知策略，以最大程度降低对患者的伤害。关注老年人患有慢性病后的身、心、灵的协调发展[29-31]。从而帮助老年群体和家属把痛苦降到最低，把疾病所引发的突发性降到最低，真正实现生命全周期的连续性服务，提高老年人就医获得感。

2.2.4 存在问题及展望

“健康中国2030”规划纲要中提出，实施慢性病综合防控战略，强化慢性病筛查和早期发现，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。Jeong Sung Hoon 等[32]通过系统综述分析了护士和护生对缓和医疗的态度。结果显示大部分护士和护生表现出积极的认知和态度，但知识水平较低，应对各级各类医务人员进行缓和医疗培训，在护理课程中引入缓和医疗相关的理论学习和实践培训也是必要的。几乎没有医学院校设置有关缓和医疗的课程。目前国内仅有北京协和医院的老年医学课程在授课内容中加入了缓和医疗[33-35]。此外，可以借鉴美国经验，以预后为依据区分缓和医疗和临终关怀，进而为患者提供针对性医疗服务，避免过渡医疗、盲目就医[36-38]。

近年来，伴随疾病谱的变化和人口老龄化发展趋势，缓和医疗的相关研究逐渐增多。吴斌等[39]对2007 年至2017 年10 种护理期刊安宁疗护进行了文献计量学分析，结果显示安宁疗护研究数量总体呈上升趋势；研究对象包括病人、家属、临床医护人员、护生、社会工作者等，但从病人角度来看，主要涉及晚期癌症患者，研究领域仍需扩展。

3 小结

在老年慢性病患者中开展全程性的、连续性的、规范化的缓和医疗，发挥护理优势，通过对老年慢性病患者所面对的疼痛以及其它躯体、心理、灵性等问题的早期发现、准确评估、应对，以改善老年慢性病患者及家属的生活质量。