苏星星，胡晶，朱伟红

( 中国人民解放军海军特色医学中心，上海)

0 引言

在精准医学背景下，精准化护理是以大数据为基础，运用现代信息技术，从护理工作实际出发，对护理程序优化，制定统一标准，充分发挥护理工作中的导向作用，结合病人的生活环境和临床数据，制订个性化的护理方案，为病人提供更精准、更安全、高效的护理健康服务，以及对健康和疾病认知提供知识储备，以促进护理质量的提高，提升护理工作的满意度[1,2]。目前临床护理工作大数据状况尚不完善，护理工作的信息化程度不高，大部分临床护理工作还在传统护理的模式上徘徊，缺乏循证医学证据的个性化和精准化的护理方案[3]。肺癌是常见的呼吸系统恶性肿瘤，全球范围内病例和死亡人数都呈明显的上升趋势。据世界卫生组织的统计报告(GLOBOCAN)报道，2018 年世界新增肺癌患者209 万(占总癌症病例的11.6%)，新增死亡患者176 万(占癌症死亡总数的18.4%)[4]。2015 年我国新发肺癌78 万例，死亡63 万例，其较高的发病率和死亡率带来了沉重的经济和医疗负担[5]。手术治疗是首选和最主要的方法，早中期肺癌手术治疗往往能取得较好的疗效。但是手术后面临的疼痛护理、置管管理、康复治疗等使精准化护理工作显得格外重要。本研究旨在通过观察精准化护理在肺癌手术后置管患者的应用效果，为肺部手术后护理提供参考经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军海军特色医学中心2018 年5 月至2019 年12 月心胸外科行肺癌手术患者80 例，采用计算机产生随机数字的方法随机分为对照组和试验组各40 例。其中对照组男性27 例，女性13 例；年龄42-75 岁，平均(61.6±7.2)岁；鳞状细胞癌22 例，腺癌5 例，大细胞癌3 例；I 期6 例，II 期18 例，III 期16 例。试验组男性29 例，女性11 例；年龄41-76 岁，平均(63.1±6.9) 岁；鳞状细胞癌22 例，腺癌4例，大细胞癌4 例；I 期5 例，II 期16 例，III 期19 例。两组患者性别、年龄、病理类型和分期等方面差异无统计学意义P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组实施术后的常规护理，包括①切口护理：切口每天换药一次，胸部采用多头胸带包扎。②严密观察患者生命体征：给予持续心电监测24 小时。记录心率，血压，呼吸，氧饱和度1 次/1-2 小时，监测体温4 次/日。③置管护理：妥善固定尿管、胸腔引流管、胃管，保持其通畅注意观察引流液的颜色、量，按无菌操作技术做好管道护理，每日更换尿袋、引流袋。④加强基础护理，预防口腔、泌尿系和肺部感染。试验组在术后常规护理基础上实施精准化护理，结合病人的生活环境和临床数据，制订个性化的护理方案，包括：①术前医患沟通：术前护理人员详细告知患者医院的相关规章制度、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的疼痛、疼痛的原因以及术前饮食注意事项等，引导患者正确面对手术的疼痛与其他顾虑，帮助患者克服各种紧张心理与焦虑情绪，让其积极接受手术。②病人安全：特别要做好病人的隐私保护工作，让病人知情同意。同时，做好各种标志标记、环境设置，以确保安全为首要原则。③心理支持：做好解释开导与心理支持工作。了解病人的健康状态、心理感受及其文化信仰和习俗，进而因人而异、因病而异、因治而异，提供个性化护理服务，真正做到精确护理。④术后护理：保持最适合人体生活的环境，空气流通，整体环境舒适整洁且安静。在适宜的时间进行治疗和护理干预，引导患者建立良好的休息习惯，减少疼痛。⑤药物监护：护士在药物治疗中除严格三查七对外，还要掌握其作用机制和不良反应监测方法。采集标本时注意采血项目、采血时间、采血方法、试管收集时间等。⑥疼痛教育：与患者建立良好的医患关系，使患者有足够的信赖感，对患者有同情心，善于掌握患者的疼痛信息，正确评估其疼痛程度，正确使用止痛药物，对患者进行有效的疼痛管理。⑦健康教育：针对病人生理、心理、精神、文化、社会适应能力等方面进行全方位教育，采用讲解、多媒体、宣传册、新媒体如微信等形式进行疾病的护理和康复知识宣传，并注意健康教育的内容、方式、方法、途径的变化，以保证教育的准确性、个性化、即时性、动态性、连续性，使病人正确认识疾病，掌握促进康复的知识，提高用药依从性，建立良好的卫生行为方式。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛的评估

用0～10 级线性视觉模拟评分法[6]：在纸上面划一条10cm 长的线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧烈痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，测量0 到标出点的距离即为疼痛强度评分值。＜3 为轻度疼痛；8＜中度疼痛＜3；＞8重度疼痛。

1.3.2 置管安全和护理质量满意度评估

观察患者引流管、胃管、导尿管等各种置管的意外拔管事件评估置管安全。护理满意度分为三级：①不满意：患者极度不舒适，或发生意外拔管事件；②满意：胃管护理质量达标，管理安全；③非常满意：留置胃管护理质量达标，患者置管期间舒适，管路安全。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.3.3 术后生活质量的评估

采用世界卫生组织生存质量量表选用的是WHOQOLBREF 中文版[7]，该量表共涉及26 个问题，每个问题按程度由轻到重记1～5 分，接受测试者根据自己的感受进行评分。评分根据其所属方面的正、负方向而定，大部分为正向问题，可直接记分；负向问题有3 个，包括疼痛与不适、对药物及医疗手段的依赖性和消极感受，需反向记分，即问题记分=6-评分。领域得分=所属问题的平均分×4，这是为了让其结果与WHOQOL-100 得分具有可比性。评估时分别记录4 个领域得分，得分越高，生存质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对两组患者疼痛程度的影响

与对照组比较，试验组患者术后疼痛程度明显减轻，其中重度疼痛患者明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者疼痛程度的影响

2.2 对两组患者置管安全的影响

与对照组比较，试验组患者置管护理的达标率明显升高，意外拔管事件明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者置管安全的影响

2.3 对两组患者护理满意度的影响

与对照组比较，试验组患者术后护理满意度明显升高，其中非常满意患者明显增多，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者护理满意度的影响

2.4 对两组患者生活质量评分的影响

与对照组比较，试验组患者术后生活质量明显提高，实验组患者生理功能、心理状态、精神环境、个人影响具有显著差异，具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者术后生活质量的影响(±s)

表4 两组患者术后生活质量的影响(±s)

注：与对照组相比：* P＜0.05。

组别 n 生理功能 心理状态 精神环境 个人影响 总评分对照组40 46.3±4.2 25.1±3.8 22.7±2.5 31.4±5.2 22.4±2.9实验组40 55.2±5.4* 37.8±4.6* 35.6±3.8* 44.7±4.5* 42.3±3.7*

3 结论

随着医学模式由“生物-心理-社会”向“环境-社会-心理-生物工程医学”模式延伸和高新技术的发展，遗传、环境、社会、心理和行为因素、哲学、人文和技术因素都作为健康和疾病的重大因素进行研究，精准医学已渗透到各学科的临床治疗工作中，为病人提供精准、高效、安全的诊断、治疗、护理、康复等已成为新的趋势。精准护理是一项全新护理科学发展的趋势，其核心理念是“以人文本”，依据个人的疾病型态、性别、体质、生活型态、家庭、种族、社会文化因素等个别差异，提供最适配的护理处置，让整个护理流程变得更加规范化，并能通过围术期健康教育的方式，提高患者对疾病的认知度，让患者能够更加积极的配合治疗和康复[8,9]。

肺癌手术创伤较大，术后疼痛是护理工作面临的棘手问题，目前针对疼痛大多采用的药物止痛，但药物带来的不良反应已逐步引起人们的重视[10]。在肺癌术后的临床护理中，各种置管的安全以及患者的心理问题同样也值得深思，传统的护理往往只注重综合的基础护理，缺乏将患者个体化的情况进行统计分析制定精准化的护理方案。精准化护理包含精准化的评估、精准化的心理支持、精准化的健康教育，精准医疗的有效实施离不开精准的护理服务，病人各项医疗措施的实施也将最终通过护理服务而贯彻落实。在肺癌术后患者的治疗各阶段实施个体化精准护理，可降低术后患者疼痛感，改善患者的术后生活质量评分，进一步提高护理满意度和治疗效果，节约医疗费用、减少患者经济负担，促进病人康复。

在精准医学的大背景下，护理服务的模式也发生着变化，临床护理工作应跳出传统综合的护理模式，顺应医学发展变革的需要，融入精准医疗的发展中，提升精准化意识和精准化的知识，并落实到临床护理工作中。更加注重患者生活质量和心理健康水平，建立精准化护理模式，形成标准化的护理工作描述，完善和推进护理信息化水平，在个性化的精准护理技能方面进行突破，利用精准的设备，精准的手段，提升精准的护理技能，从而带动护理工作进入精准化时代。