史丽圆 陈英 庄妍

（徐州医学院第二附属医院，江苏 徐州 221006）

硬脑膜动静脉瘘 （dural arteriovenous fistula,DAVF）是海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及附近动静脉间的异常交通，为颅内外供血动脉与静脉窦相通，由于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内压力增高， 从而使脑静脉回流障碍甚至逆流， 出现脑水肿、颅内压增高、脑代谢障碍、血管破裂出血等。 硬脑膜动静脉瘘与脑动静脉畸形不同， 它不是种局限性的病变[1]。 这种病变可能沿硬脑膜出现在任何地方，最常见的区域是横窦、乙状窦和海绵窦[2]。 硬脑膜动静脉瘘临床较少见，常由于外伤、炎症或肿瘤压迫等原因造成硬脑膜大静脉窦的狭窄或闭塞形成的病理性改变。 临床表现为头痛、头晕、耳鸣、癫痫、蛛网膜下腔出血、行走不稳，甚至昏迷等。 我科2018 年9 月收治1 例硬脑膜动静脉瘘合并乙状窦闭塞、 伴发癫痫及意识障碍的患者。 现将其临床资料报道如下，以提高护理人员对此病的认识，减少并发症的发生。

1 病例简介

患者，男性，28 岁。 因“发作性肢体抽搐半天”于2018 年9 月12 日22:32 入院。 患者1 周前无明显诱因下出现双侧颞部疼痛， 以右侧显著， 呈搏动性疼痛，在家自服布洛芬缓释胶囊后缓解。入院当天下午患者突然出现左侧肢体无力，随后摔倒在地，意识不清，四肢抽搐，面色青紫，两眼上翻伴呕吐，持续约5 min 后自行缓解。 清醒后头痛剧烈，遂至我院就诊。头颅MRI 示：双侧脑室后角及半卵圆中心异常信号，上矢状窦增宽，信号不均；查头颅CTA、CTV 提示烟雾病可能，右侧乙状窦显影欠佳；腰穿脑脊液压力大于300 mmH2O,脑脊液蛋白偏高(1.15 g/L)，脑脊液细胞学正常；头颅CT 提示脑水肿逐渐加重，未见出血；D-二聚体明显增高（1 512 ng/mL）。 患者意识由清醒转为昏睡，相继出现4 次癫痫发作，给予特级护理，心电监护，鼻饲流质饮食，留置导尿管，抗癫痫、抗凝、脱水降颅压、改善脑代谢、能量支持治疗。 为了明确诊断，患者入院第3 天在局麻下行“全脑血管造影术”，造影检查提示：患者左侧硬脑膜动静脉瘘，右侧乙状窦闭塞， 术中给予左侧咽升动脉及脑膜中动脉栓塞术，术后患者入住重症监护室。 术后第3 天患者神志清醒，左侧肌力恢复至4 级，复查头颅CT 脑水肿较前减轻。 入院第13 天患者四肢肌力5 级，未再出现癫痫，未诉头痛，入院第21 天患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前监测 术前3 天完成患者的各项常规检查，如心电图、影像学检查、血液检查等。 术前密切观察患者的病情变化， 每15~30 min 评估1 次患者的神志、瞳孔、肌力、吞咽、头痛及生命体征情况。 患者意识由清醒转为昏睡，左侧肢体肌力由4 级降为1 级，眼球向右凝视，血压较前增高，为150/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 颅内压增高的护理 患者头颅CT 示脑水肿逐渐加重。 遵医嘱按时按量给予脱水降颅压药物，20%甘露醇250 mL 快速静脉滴注每日4 次，人血白蛋白10 g 静脉滴注每日2 次，甘油果糖250 mL 静脉滴注每日2 次。 防止发生电解质紊乱，记录患者24 小时出入液体量，观察尿量、尿色及肾功能，给予10%氯化钾口服治疗。 严密观察患者神志、瞳孔、头痛的程度，避免可能引起颅内压增高的情况，如情绪激动、剧烈咳嗽、用力解大便、过度活动等[3]。 嘱患者绝对卧床休息， 抬高床头15~30°， 以利静脉回流减轻脑水肿；保持病室环境安静整洁，减少探视人员，避免患者情绪激动；饮食上给予清淡易消化的高维生素、高纤维素、富含蛋白质的食物，每日摄水量在1 500 mL左右，保持大便通畅，有便秘则给予缓泻剂。

2.1.3 癫痫发作的护理 术前患者癫痫发作4 次，表现为四肢不自主的抖动。 遂将患者安置单间监护室，专人看护，避免一切刺激因素，保持环境安静，床边备吸引器、 压舌板。 及时应用脱水剂减轻脑细胞水肿，给予苯巴比妥钠0.1 g 肌肉注射每日2 次，控制癫痫发作。 一旦癫痫发作立即置压舌板，将患者头偏向一侧，配合医生抢救，遵医嘱应用抗癫痫药物；床栏处放置枕头防止患者碰伤， 勿按压抽搐肢体防止骨折；密切观察患者神志恢复情况和呼吸情况。

2.1.4 心理护理 患者是青年男性，突然发病，一时适应不了角色的转变，出现了抑郁焦虑症状。 护理人员关心安慰患者，鼓励患者表达内心的想法，适时答疑解惑。 加强与患者及家属的沟通，取得信任和配合，建立良好的护患关系， 帮助患者正确认识疾病和手术，增强其战胜疾病的信心。

2.1.5 预防并发症的护理 ①预防脑疝： 由于动脉血液直接流入静脉窦而导致静脉窦内压力增高，从而使得脑静脉回流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高，进而导致脑疝的发生。 患者入住监护室，专人看护，密切观察病情变化，及时通知医生，备好抢救仪器及药品，遵医嘱按时按量输入脱水剂。 ②预防下肢深静脉血栓：患者绝对卧床休息，下肢静脉回流缓慢，容易发生下肢深静脉血栓。 严禁下肢静脉输液，严禁腘窝部位放置枕头；穿弹力袜；每日给予踝泵运动，每次10~20 组，每日5~8 次，促进下肢血液循环[4]。 ③预防感染：患者卧床，意识差，咳嗽反射弱，易发生肺部感染；留置导尿易发生尿路感染。严格执行手卫生，医务人员接触患者前后快速手消毒，防止交叉感染；抬高床头30°，头偏向一侧防止误吸，预防肺部感染；导尿时严格无菌操作，动作轻柔；更换抗返流尿袋或倒尿时严格消毒，尿袋低于膀胱位置，外出检查时夹毕尿管，防止尿液逆流。④预防肢体废用综合征：患者肌力下降，卧床不活动，易出现肢体废用综合征。每日给予被动活动肢体，先大关节后小关节，防止肌肉萎缩，关节粘连。⑤预防压疮：患者绝对卧床，一侧肢体运动功能障碍，加之意识下降，身体局部容易出现压力性损伤。给予气垫床，按时翻身，骨隆突部位给予泡沫敷料减轻局部皮肤压力，及时更换污染潮湿的衣物。 经过精心护理，该患者未发生上述并发症。

2.1.6 术前准备 给予碘过敏试验，备皮，测量双侧足背动脉搏动情况及皮肤温度，以便术后对比。针对此患者术前30 min 给予地西泮5~10 mg 静脉注射，确保患者在手术过程中镇静，防止癫痫发作躁动影响操作过程。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 绝对卧床休息24 h， 穿刺点加压包扎6 h，穿刺侧肢体制动，保持伸髋位12 h，可进行足趾和踝关节的运动。

2.2.2 病情观察 术后患者入住监护室，每15~30 min测量1 次生命体征并记录，血压控制在120~130/70~90 mmHg，密切观察神志、瞳孔、肌力、穿刺点渗血渗液及双侧足背动脉搏动情况。 术后3 h 给予喂水1 500 mL，以利造影剂的排泄。

2.2.3 预防术后并发症

2.2.3.1 脑血管痉挛 是比较常见的并发症， 多于术后12~24 h 发生，由于导丝、导管反复穿刺血管或在血管腔内停留时间过长、导管过粗、血管本身粥样硬化等所致。 临床可表现为头晕、头痛、肢体麻木无力等神经症状。 遵医嘱给予尼莫地平3~5 mL/h 持续静脉泵入改善症状。

2.2.3.2 脑出血 导管的机械刺激或患者情绪紧张、剧烈咳嗽、 用力解大便等可导致动脉压突然升高引起出血，表现为头痛、呕吐、烦躁不安、颈强直、意识障碍等。 嘱患者保持情绪稳定，避免剧烈咳嗽，每日给予乳果糖口服通便治疗。 同时，注意观察患者的意识、瞳孔、肌力、呕吐及血压情况，出现异常及时通知医生配合处理。 该患者未有脑出血并发症的发生。

3 小结

年轻患者的硬脑膜动静脉瘘在临床上很少见，极易被误诊，需行DSA 检查确诊，在明确诊断之前，护理要提前介入，积极预防并发症。 术前有针对性的进行健康教育，减轻患者的心理压力，配合治疗和护理；术后连续监测，密切观察病情变化，配合医生治疗，有效控制了脑水肿。