陈万春　刘清芝　李维玉　黄睿

摘 要：公立医院的债务问题日益尖锐，负债经营已经成为医院发展的一项重要手段。但无论是哪种形式的债务都会带来相应的财务风险和信誉风险，最终将会严重制约医院的发展。本文通过对齐齐哈尔市部分公立医院债务成因的分析，寻找现有债务化解办法、强化政府政策支持、医院内部管理、避免新的债务形成，促进医院回归公益性，可持续发展。

关键词：公立医院;债务成因;化解办法

中图分类号：F810.6;R197.322文獻标识码：A 文章编号：1009 — 2234（2020）09 — 0069 — 03

一、齐齐哈尔市部分公立医院债务状况

齐齐哈尔市的公立医院作为全市公共卫生与医疗机构的主体，支配着全市80%以上的医疗资源，肩负着全市基本医疗保障和公共卫生服务的重任。随着卫生体制改革的深化和推进，公立医院面临市场竞争激烈，政府财政投入十分有限。由于财政投入、医疗服务价格等补偿机制不够完善，公立医院的收入来源只能维持简单再生产，而扩大再生产只能依靠各级财政专项投入或银行贷款来进行。公立医院负债经营已成普遍存在的现象。具体情况如表所示：

从表中可以看出，齐齐哈尔市的5所公立医院整体资产负债率呈逐年上升趋势，均达到80%以上，且超过了预警线，有的甚至高达127%。可见，负债经营已经成为普遍情况。负债融资虽然是一把“双刃剑”，在为医院带来巨大发展前景的同时，也使得医院在经营发展中面临巨大风险。本文通过对齐齐哈尔市部分公立医院负债经营财务风险成因的分析，根据我国负债经营的特点，提出化解公立医院债务风险的措施和建议。

二、齐齐哈尔市公立医院债务风险的成因

公立医院债务成因主要是医院资金入不敷出。通过对齐齐哈尔市部分公立医院负债情况的调研分析，主要有以下几方面原因。

1.公立医院维持简单再生产过程中形成的债务。医院的收入包括财政差额预算补助、业务收入、其他收入。业务收入又与医疗收费标准和医保病种费用支付标准有关。当财政补助拨款、正常收费标准不抵成本消耗、医保病种费用支付标准低于医疗消耗都会引起收不抵支的现象出现亏损。这其中又包括两种情况：

（1）专科医院多年持续性政策性亏损。如精神、传染、结核医院，主要是财政补助不足，专科医院的成本高于收费标准和医保支付标准，医保不能补偿到位，财政也补助不到位。如精神专科医院，收入结构以药品和部分功能测试为主，病种收入结构中劳务技术含量体现不到位，比一般综合医院又浪费人力成本，病种费用低，住院周期又长，床日平均收入只是综合医院的三分之一。传染病院、结核病院也属同类情况。

（2）综合医院因国家政策调整短期内出现的政策性亏损。主要是医院的人力成本、各项物资消耗随政策与市场价格变动定期上涨，而医疗收费标准和医保病种费用支付标准不能动态调整，规范运营出现收不抵支。全国公立医院综合改革，推行医药分开，取消药品加成，实行零差率销售。城市公立医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等多方共担。但目前因取消药品加成后，政府补偿和医疗服务项目价格调整均不到位。按照现代医院管理的薪酬分配原则，人力成本逐年加大，但财政补贴仅是在编人员养老保险及失业保险的20.5%，而各家医院都是超编状态运营，一系列的状况让医院经营发展举步维艰。再用数字重点强调公立医院改革后，医疗服务项目价格调整均不到位。2017年8月全省均进行了公立医院改革，通过对比黑龙江省内其它三甲医院收费标准发现，齐齐哈尔市的医疗服务项目收费标准无法真正体现医务人员技术劳务价值。

同时，与齐齐哈尔市同为医改试点的七台河市，在公立医院改革之初，其手术费按现行标准上浮20%，在2018年年初，七台河市对其医疗服务价格进行了二次调整，将手术费上调比例改为40%（与齐齐哈尔市相同），同时对综合项目也进行了调整。但齐齐哈尔市尚未对医疗服务项目收费进行动态调整。

齐齐哈尔市医疗服务价格收费标准低于同省其他地市，医务人员在交流过程中会产生消极情绪，影响其积极性。同时，对于国家五项指标中医疗服务收入占比齐市某三家医院为25%，远低于国家标准35%。医疗收费定价不合理，造成公立医院运营中的收不抵支。

2.公立医院提档升级扩大再生产中形成的债务情况。主要表现在公立医院提档升级改造，进行扩大再生产，购置大型医疗设备、开展基本建设，扩大营业面积支出。投入的资金挤占了应付款还款额度，增加银行贷款，融资租赁形成债务。其中有合理部分，也有盲目扩张和不科学升级所致。

（1）合规部分。符合区域卫生发展规划的事业投入。事业发展应该推进的项目财政应该给予纳入预算。如医疗设备落后，满足不了患者需求，或本地医疗技术、设备与国内省内同规模地区比落后需要升级。业务用房拥挤，需要扩大营业面积。经过充分论证、审批，财政应该给予补助，弥补医院自筹资金推进形成的债务。

（2）不合规部分。就是不符合客观实际，不符合区域规划，没有纳入论证、审批、预算。盲目攀比，不该提前换的设备提前换了，与本院技术发展不相匹配，各专科能力不配套情况下，提前购置先进大型医用设备。盲目上基建，业务用房使用率低，效益不好，回本慢导致形成债务。个别院领导会谋求政绩，追逐私利等。

3.公立医院管理不到位出现的浪费导致的成本增加。公立医院的管理不到位是全国通病，主要是没有推行公立医院院长职业化和落实现代医院管理制度，在卫生系统没有推行公立医院社会绩效评价。公立医院院长大部分是卫生专业技术人员出身，在经营管理方面先天经验不足，后天还没有时间弥补或没有系统化的学习提高。

（1）管理成本高。人力成本、水、电、取暖、空调、差旅等成本超出全国或同类医院平均费用水平。行政后勤人员比例超过15%甚至20%是普遍现象。多配置一名行政后勤人员，年人员经费支出将抵消业务收入25万元至30万元。医院的内部消耗请领制度不严密，人多日久形成巨大浪费。公出的天数、差旅的标准把关不严浪费。长明灯、常流水、热水器等常年不关，浪费大量水电费支出。

（2）医疗保险管理不善，医保扣款多，占支出比例大。齐齐哈尔市医保未执行预拨付制度，一是医保部门与医院对收费政策的解读不同，导致医院先行垫付患者医药费用后，“违反医保政策”扣款不予拨付;二是医保垫付资金回收衔接不到位，医疗应收款余额居高不下，长期滞留在医保结算环节，严重影响医院资金周转。

（3）医疗纠纷赔付款额度高。部分医院一方面医疗质量低导致医疗纠纷，另一方面出现纠纷不按规定渠道和程序解决，而是花钱平事，导致医疗纠纷与賠偿恶性循环。

（4）资金管理不善，财务成本高。不顾经营和财务风险及负债的承受力，无序扩大贷款规模，流动资金贷款使用长期贷款，该贷款却融资等。有时甚至存在长期有大额银行存款，却又贷款现象。

（5）其他财产物资管理不善损失增加经营成本。如医护人员看病，亲戚朋友减免问题.各种社会关系单位看病的减免.年末核减医疗应收款等，都是不小的数额。

三、公立医院负债经营的利弊分析

（一）公立医院负债经营的利好方面

1.有利于发挥财务杠杆调节作用。公立医院有计划负债经营，可有效发挥财务杠杆的效用，医院在合理债务范围内筹集资金，提高医院的经营效益，是企业化经营的事业单位常态化管理手段。

2.有利于弥补政策缺陷形成的资金缺口。公立医院有计划负债经营，可以暂时缓解政府对医院补偿机制不到位所带来的资金缺口。弥补政府对医院财政拨款不足与医疗服务价格调整迟缓所带来的资金缺口与经济压力。

3.有利于加快公立医院发展进程。公立医院有计划负债经营，用负债资金与医院自身的结余资金形成规模，在短时间内筹集到理想额度的发展建设资金，有效投资，既提高了自有资金效用，又解决了医院长远发展问题。

4.有利于增强公立医院的科技实力。公立医院有计划负债经营，有利于引进培养人才，增加尖端设备，奠定科研基础，推动重点学科发展。缩短与先进地区医学科研与技术差距，医学科技成果提前造福当地百姓，增强医院的社会影响力。

（二）公立医院负债经营面临的问题

1.公立医院资产负债比例过高银行贷款困难。医院是事业单位，资产不能为贷款作抵押。医院往往是靠信用，每天强大的资金流作为担保，在资产负债率合理的范围内可以获得银行流动资金贷款。如果资产负债率过高，医院出现资金周转不灵时，就不能获得银行流动资金贷款。

2.公立医院资产负债比例过高影响医院的可持续发展。医院在制定长远发展规划，引进项目和人才方面都会受到影响。医院需要经常选择有实力的国内国际先进医院合作，但医院的资产负债率过高，选择合作伙伴时受限。

3.公立医院资产负债比例过高容易出现资金链断裂。医院债务超过一定比例，不仅影响资金周转，容易形成资金链断裂，给医院的经营带来风险。会经常出现债务法律纠纷，甚至被债主集体诉讼。部分医院甚至被进入破产程序。

四、化解公立医院债务风险的措施与建议

1.落实国家政策，财政主渠道直接化解债务。坚持公立医院公益性，“全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务”。财政部门核定公立医院债务性质，对不同类别债务确定不同的政策。对于公立医院规划内基本建设、大型设备购置等债务，应通过中央财政转移支付或地方财政补贴渠道直接化解。

2.医院建立偿债基金，财政予以政策支持。经营过程中的政策亏损形成的债务，通过建立公立医院偿债基金或使用政府债劵等办法逐步化解。建议出台相关政策，由财政全额承担公立医院银行贷款利息、政府债劵利息，进而减轻各级医院还款压力。

3.强化政府办医院责任，财政对合理预算予以兜底。调整财政政策，避免医院在简单再生产中产生新的债务。通过几条渠道统筹推进，通盘考量。一是按成本规则定价，在坚持公益性的前提下，实施医疗收费价格动态调整，医保资金病种费用协调跟进。二是对医疗收费公益性定价减免部分，政府予以补贴。三是对医院当年承担公益性任务不能收费的成本纳入预算予以补贴。

4.债务的硬性切割与存在形式的转换。对历史形成的债务额较大的医院可尝试债务与主体剥离，开辟第二战场经营。或挖掘现有资产的潜力，比如地理位置好的地方与地理位置稍差一点的地进行置换，增值部分可偿债。或采取债转股的形式，让债主成为股东。

5.健全内控制度，强化绩效管理，减少损失浪费。在上述债务形成因素中，由于医院内部管理缺陷导致的成本增加占很大比例。建议公立医院推行职业化院长制度，强化高层管理。同时，实行内部绩效管理与社会行业评价相结合，定期向社会公布以利监督，对于高出社会管理平均成本的公立医院采取措施予以控制。

6.落实现代医院管理制度，实行法人治理结构。公立医院应落实法人治理结构，提高科学决策水平，依法决策，科学决策。卫生行政、发改、财政部门严格落实投资审批手续。控制公立医院盲目提档升级，互相攀比购高档设备，扩大建设规模，特别是违规建设。让筹资金额用到最紧急的地方，让资金的效用最大化。建立全面科学的财务风险预警机制。公立医院根据实际情况，合理选择融资方式，减少负债所带来的财务风险。

7.强化政府对公立医院的监督，确保公立医院的公益性。公立医院应建立重大经济事项责任追究制度。对公立医院负责人在履行职责过程中，违反国家法律法规，重大决策失误等造成重大经济损失和社会影响的依法追究责任。

〔参 考 文 献〕

〔1〕石书华.浅谈公立医院债务的成因及对策〔J〕.财经界：学术版，2015，（01）.

〔2〕曾敬琴.论医院负债经营的必要性与财务风险控制〔J〕.经济师，2010，（05）.

〔3〕吴斌尧.医院负债经营的利弊分析〔J〕.中国乡镇企业会计，2010，（01）.

〔4〕国务院办公厅.国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）〔R〕.2017-07-14.

〔责任编辑：孙玉婷〕