王桥

【摘要】中国老年长期护理保险，存在有单—指标和综合指标两种评估体系。哪种体系更适合中国国情、效果更好？这牵涉到改革的方向和路径，亦是改革和新体系构建的首要问题。借鉴国际社会经验并结合我国实际情况，提出多指标综合评估体系应是改革的方向和目标。本文试图沿着这样的思路来助力改革，探索老年长期护理保险新评估体系的确立和理论支撑。

【关键词】老年长期护理：综合评估;改革思路：决策选择

德国与日本长期护理保险评估的做法和经验

改革构建我国老年长期护理保险评估体系，既要从中国实际出发，也要借鉴国际社会特别是人口老龄化较高的发达国家的经验。比较而言德国和日本的做法和经验更具典型和可借鉴意义。相比之下，日本护理保险评估体系更完备，指标设计更合理，实施办法效果更明显，可借鉴之处会更多—些。

德国老年长期护理保险评估体系

（一）长期护理保险实施办法

德国经过20年的充分准备，于1994年颁布了《长期护理保险法》，1995年1月开始实施长期护理保险。这是一项覆盖各年龄、职业人口（包括年金领取者、失业者），体现每个公民“护理需求权”的保险，被称为独立于社会医疗保险之外的“第五支柱”的社会保险。长期护理保险资金由政府、雇主、雇员共同承担，三者各承担1/3。按照法律规定，收入不达标者均需纳入法定医疗保险，成为长期护理保险被保险人。收入高于标准者可不参保长期护理保险，但必须购买长期护理商业保险，也为长期护理保险被保险人。《长期护理保险法》规定，6个月内两项或两项以上的日常活动（ADL）需要别人帮助，就可以申请长期护理保险给付;经过规范程序的评估核准，根据护理依赖程度认定护理级别。设立三个护理等级：一级为轻度失能护理需求者;二级为重度失能护理需求者;三级为极度失能完全照护需求者。

（二）评估体系

失能评估主要通过身体功能障碍评估，从而确定等级和护理方式。主要服务和护理形式有以下两种：

其一，居家服务。由医生和护士组成的“服务团”来鉴定申请人、认定护理服务需求等级。参保申请者可就服务给付、现金给付或混合给付做出选择。

其二，机构护理。含日間护理、夜间护理、短时护理及全机构式护理。委托保险机构以外的单位评估，由护理管理中心负责，中央委托MDK（健康保险医事服务机构）执行。具体评估方法以ADLs（日常活动能力）、IADLs（辅助性日常生活活动功能）为主，分以下四步进行（如图1所示）

第一步：申请——由参保人或家属向保险机构提交申请，保险机构将申请转交MDK。

第二步：调查——MDK派遣具有资格专业人员进行调查。使用ADLs和IADLs两种评估标准，评出护理等级，拟订护理计划，完成第一次评估核查。

第三步：审核——MDK整理出第一次评估核准材料及鉴定书，递交到保险机构，保险机构负责第二次评估核查。

第四步：服务——按照最后审核结果通知申请人，开始签约接受服务（参见表1）。

最初的护理认定标准，在实施过程中一直受到批评，存在没有涵盖老年痴呆人群等缺陷。为此德国政府着手于新的改革，2008年新的长期护理评估方法出台，将精神障碍、智力障碍列入评估体系。作为世界上最早建立长期社会保险的国家之一，当前依然在不断探索评估体系的改进和完善。

日本老年长期护理保险评估体系

日本是当今世界人口老龄化最严重的国家，老年人口长期护理保险经历了不断修正、逐步完善的过程。笔者长期与日本相关机构合作研究，认为其经验更具借鉴意义。

（一）老年长期护理保险实施办法

经过10年准备，日本于1997年颁布《介护保险法》，2000年实施护理保险。旨在减轻家庭等护理人员的负担，对被护理者实施自立援助，整合老年人福祉与医疗相分割的制度，建立综合性、一体化的护理服务改革并基本完成。其护理指标构成和基本保险体系可概括为以下3点：

1.保险对象。第1号被保险人为所有65岁以上老人，第2号被保险人为患有与纳入保险范围内有关疾病的40～64岁人群。

2.服务机构。由企业法人、社会福祉法人、医疗法人、非营利性组织等，提供居家、社区、机构等护理服务。

3.保险费用来源。政府财政补贴占50%（其中：市町村支付占12.5%，都道府县支付占12.5%，国家支付占25%）;保险基金支付占50%（第1号保险人缴费占23%，第2号保险人缴费占27%）。这一占比是可变的，随着人口结构变动每3年调整一次。第1号被保险人缴费从年金中扣缴。第2号被保险人从工资中扣缴。

申请预防给付或护理给付时，由申请人提交护理等级评估申请书，经评审通过后实施。

（二）护理评估体系

日本老年长期护理保险评估体系，主要由以下五个方面组成：

1.评估调查。申请受理后，调查员到申请人所在的家里或所入住养老机构，采用“他记式”“1分钟工时研究”调查法，对其身心健康情况进行评估调查。评估调查表，包括统一设计的《概况调查表》《基本调查表》及《特别事项表》。

2.调查信息处理与评估结果。采用“开发指标赋值法”“评估指标群法”“树形图法”等，对评估调查得来的信息进行分析评估。评估结果包括：

（1）申请人现有护理服务、生活状况。

（2）调查情况评估。运用身体评估、心理评估、医疗评估等74项，还要对八类项目进行交叉评估。

（3）特别事项调查。采用《特别事项表》，对55项反映老年人日常生活动作（ADL）障碍程度的一级指标，分成5个评估指标群，记录对老人身体机能、起居动作、生活能力、认知能力、精神和行动障碍、社会生活适应性等评估情况。

3.初次评估判定。厚生省提供“一次评估判定”计算机软件，将上述74项“调查结果”输入计算机，依据全国统一的判定方法对护理等级进行“初次评估判定”。

4.二次评估判定与等级认定。根据“初次评估判定”结果及医生意见书，召开由医疗、保险、福祉等专家组成的护理等级评估审查会进行护理等级的评定。市町村根据护理等级评估审查会的判定结果进行护理评估，并将结果通知申请人。护理评估等级为“需要预防护理”1～2级和“需要护理”1～5级，根据等级确定服务内容和给付的上限额度（如表2所示）。

5.护理管理师协助实施护理服务。定级后。由专职护理管理师制定详细护理计划，在受理人和服务机构（居家服务、机构服务）之间衔接落实护理服务项目。根据护理计划，提供可享受护理保险的机构服务、居家服务和社区嵌入型服务。向评估等级为“需要预防护理”1～2和评估不符合标准者，提供通过社区综合援助中心的预防护理、上门服务以及生活援助服务等预防护理服务。服务流程如下（参见图2）。