戴珍祥

[摘要] 目的 探討绿色通道对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓效果的影响。方法 方便选取2018年1月—2019年11月南京市六合区人民医院就诊的急性缺血性脑卒中患者120例进入绿色通道作为实验组，回顾选取2015年5月—2017年3月急性缺血性脑卒中患者84例作为对照组。记录患者从入院到溶栓的时间（DNT）和住院时间。用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评分评价神经功能，分别评估患者溶栓开始前NIHSS评分、2 d后NIHSS评分及30 d NIHSS评分。比较实验组与对照组治疗60 d后的疗效，并计算复发率和病死率。结果 实验组患者的溶栓率（52.5 % vs 33.3%）升高（χ2=7.346，P=0.007）， DNT时间[（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5）min（t=4.124， P=0.001）]和住院时间[（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6）d（t=3.782， P=0.012）]明显缩短，NIHSS评分溶栓治疗2 d[（6.21±1.37）分 vs （8.75±1.54）分（t=12.380， P<0.001）]和30 d[（4.34±1.01）分 vs （6.45±0.98）分（t=14.860， P<0.001）]后与对照组相比减少。实验组的总有效率（88.3 % vs 61.9%）显著提高（χ2=19.762， P<0.001），复发率（6.7 %vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）、病死率（4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346）明显降低。结论 绿色通道开通后，可有效减轻急性缺血性脑卒中（AIS）患者神经功能的缺损程度，减少DNT时间，减少AIS患者的住院天数，提升溶栓的治疗效果，并降低复发率及病死率。

[关键词] 绿色通道;急性缺血性脑卒中;溶栓

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0064-04

The Influence of Green Channel on Thrombolytic Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke

DAI Zhen-xiang

Department of Neurology， People's Hospital of Liuhe District， Nanjing， Jiangsu Province， 211500 China

[Abstract] Objective To explore the effect of green channel on the effect of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Methods Convenient selected 120 patients with acute ischemic stroke who were admitted to the Green Channel from January 2018 to November 2019 to the Peoples Hospital of Liuhe District， Nanjing City were selected as the experimental group. The period from May 2015 to March 2017 was selected as the experimental group. 84 patients with hemorrhagic stroke served as the control group. Record the time from admission to thrombolysis （DNT） and hospital stay. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score was used to evaluate the neurological function， and the NIHSS score before the start of thrombolysis， the NIHSS score after 2 d and the NIHSS score at 30 d were evaluated. Compare the efficacy of the experimental group and the control group after 60 d of treatment， and calculate the recurrence rate and mortality rate. Results The thrombolysis rate of patients in the experimental group （52.5% vs 33.3%）（χ2=7.346， P=0.0007） increased， DNT time [（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5） min（t=4.124， P=0.001） ]and hospitalization time [（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6） d（t=3.782， P=0.012）] was significantly shortened， and thrombolytic treatment was 2 d [（6.21±1.37）points vs （8.75±1.54）points（t=12.380， P<0.001）] and 30 d [（4.34±1.01）points vs （6.45±0.98）points（t=14.860，P<0.001）]， the NIHSS score decreased compared with the control group. The total effective rate of the experimental group （88.3% vs 61.9%）（χ2=19.762，P<0.01） was significantly improved， the recurrence rate （6.7% vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）， the mortality rate （4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346） significantly reduced. Conclusion After the opening of the green channel， it can effectively reduce the neurological deficit of patients with acute ischemic stroke （AIS）， reduce the time of DNT， reduce the number of days of hospitalization in patients with AIS， improve the therapeutic effect of thrombolysis， and reduce the recurrence rate and death rate.

[Key words] Green Channel;Acute Ischemic Stroke;Thrombolysis

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）又称为急性脑梗死，是由于各种原因造成脑动脉发生急性闭塞，引起脑组织出现缺氧缺血，进而造成脑部功能出现不可逆性的损伤，产生相应的神经功能障碍[1-3]。由于该疾病发病急， 且致残率及致死率较高，严重危害人类的健康。因此，如何在最短时间内疏通闭塞的血管是治疗AIS的关键。既往研究表明[4-5]，利用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗能够迅速解除脑部血管闭塞状态，重建脑部血液循环， 恢复脑组织的血液灌注，但其效果有明显的时间依赖性，即溶栓越早，再通率越高，预后越好。因此，建立高效的急诊溶栓绿色通道，缩短患者从就诊至溶栓治疗的时间（door-to-needle time，DNT）对AIS的治疗显得尤为重要。

基层医院作为许多农村以及市郊患者的首诊医院，在医疗卫生体系当中承担着重要的任务，但是多数区县级基层医院并不能开展急诊脑梗死静脉溶栓治疗， 而转诊至三级医院的过程会造成时间延误而影响溶栓效果甚至丧失溶栓治疗机会[6]。因此，基层医院开展治疗AIS的绿色通道，对提高我国AIS的生存率有着重要的意义。该研究主要探究该区人民医院从2018年1月—2019年11月建立急诊绿色通道对于AIS 患者救治的疗效，以为指导基层医院开展绿色通道提供参考，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取2018年1月—2019年11月于南京市六合区人民医院经急诊绿色通道就诊的AIS患者120例为实验组，回顾选取2015年5月—2017年3月未进入绿色通道的AIS患者84例为对照组。所有患者均符合2014年中国AIS诊治指南中静脉溶栓的适应证和禁忌证[7]，纳入标准：①CT检查确诊为AIS;②发病时间≤4.5 h 的患者;③无溶栓禁忌证;④患者家属签署知情同意书。排除标准：严重高血压、恶性肿瘤以及有溶栓禁忌证者。行溶栓治疗的患者均使用rt-PA静脉溶栓。该研究已得到医学伦理委员会的批准。

1.2  方法

实验组：急救人员在现场预判患者的发病时间及症状，对于疑似脑卒中病例且发病时间≤4.5 h 的患者，电话通知急诊室立即启动绿色通道，患者至急诊室后医师立即予以初诊;神经科医师 5 min内至急诊室，进一步明确患者急性缺血性脑卒中诊断及rt-PA 静脉溶栓适应证和禁忌证，快速评估NIHSS 评分，核实急诊血常规，快速随机血糖，凝血常规及血生化，心电图已经送检或执行。陪同患者急诊颅脑 CT 平扫，同时通知神经科二线立即去 CT 室现场阅片。CT 室判明脑卒中种类;对缺血性病灶患者，与家属沟通，不同意溶栓或者不具有溶栓指证的患者即进入常规治疗渠道，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块及改善循环、脑保护等治疗。对于有溶栓指证且家属同意溶栓的，立即通知急诊室做好溶栓前准备，包括药品、监护设施、监护人员等。送去 CT 检查至检查结果判明，并与家属进行沟通、签署知情同意书，纳入临床路径，与此同时，血常规及凝血常规检验得出结果。

对照组：患者在发病后经急诊科挂号就诊，经急诊医生问诊、查体后行急诊颅脑 CT 平扫及相关化验检查，急诊医生与患者家属沟通，有溶栓指征且家属同意溶栓的，收住院给予溶栓治疗，无指征或者不同意溶栓的患者给予常规治疗。

1.3  观察指标及疗效评价

记录患者溶栓开始前NIHSS评分、2 d后NIHSS评分及30 dNIHSS评分对神经功能进行评价。比较实验组与对照组的溶栓率、DNT时间、住院时间，复发率、病死率。患者治疗60 d后，通过NIHSS评分，评估两组治疗的效果[8-9]：治愈： 患者临床症状消失，NIHSS评分降低91% ～100%;显效：患者临床症状明显好转， NIHSS评分降低46% ～90% ;无效：患者临床症状仍然存在或加重、死亡，NIHSS 评分降低<46%。总有效率=治愈率+显效率。

1.4  统计方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，呈正态分布的计量资料采用独立样本 t 检验; 计数资料用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料

实验组入选患者中，男性 68 例，对照组入选患者中，男性 46 例，实验组平均年龄（56.7±5.3）岁，与对照组平均年龄 （58.2±3.1）岁相比差异无统计学意义（t=0.162，P=0.623）。入院时两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2  溶栓率、DNT、住院时间和 NIHSS 评分

实验组患者的溶栓率（52.5%）明显高于对照组患者的溶栓率（33.3%），差异有统计学意义（χ2=7.346，P=0.007）。实验组的 DNT 时间为（42.6±6.2）min，与对照组（68.7±8.5）min 相比，明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。另一方面，实验组的住院时间为（5.8±2.3）d，显著低于对照组的住院时间（9.1±3.6）d，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，实验组患者在溶栓开始前 NIHSS 评分与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），但在溶栓治疗 2 d及 30 d后，NIHSS 评分比對照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.3  临床疗效

实验组在治疗 60 d后，总有效率升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

2.4  復发率和病死率

治疗 6 个月后，实验组有 8 例患者复发，复发率为 6.7%;有 5 例死亡，病死率为 4.2%。对照组有 9 例患者复发，复发率为10.7%;有 7 例死亡，病死率为 8.3%。实验组患者的复发率（χ2=1.060，P=0.303）和病死率（χ2 =0.888，P=0.346）均低于对照组，但差异无统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

AIS 是我国居民的首要死亡原因之一，主要是在脑血管由于各种原因发生阻塞，相应部位的脑组织发生缺血缺氧并出现坏死，最终引起脑正常功能的缺损[10-11]。目前，指南推荐治疗 AIS 最有效的方法主要是使用 rt-PA 进行静脉溶栓， 尽早开通梗阻的血管。但是，脑组织坏死为不可逆性坏死，且在缺血缺氧后短时间内即可发生，因此静脉溶栓的治疗时间窗非常有限。以往研究表明[12-14]，在发病4.5 h 内静脉使用 rt-PA 进行溶栓，效果最佳。且在脑血管发生阻塞时，进行溶栓的时间越早，获益越多。虽然我国 AIS 的发病率非常高，但能够在有效的时间窗内进行溶栓治疗的患者仍然非常有限，溶栓的成功率在全世界仍处于较低水平。2013 年美国卒中学会的指南中提出[15]，患者从至医院就诊到最终完成颅脑CT 时间最合理的应控制在 25 min 内，而 DNT 时间则应在 60 min 内。而实际临床工作中，这两项指标很难达标。造成 AIS 患者静脉溶栓延误的因素很多，南京市六合区位于南京江北，与安徽滁州接壤，地区经济及教育相对落后，患者对AIS 的认识缺乏，院前延误比较严重。因此，建立高效的急诊溶栓绿色通道，减少院内延误，就是缩短 DNT，对 rt-PA 静脉溶栓治疗的开展就显得更重要[16-17]。

该研究结果显示，该院自2018年1月建立绿色通道以来，在多科室综合配合的情况下对AIS患者进行溶栓治疗，通过绿色通道就诊的AIS患者的溶栓率（52.5% vs. 33.3%）（P<0.05）明显升高，这与吕雅丽等[6]研究结果相似，但由于该院刚刚实行绿色通道，仍存在一些问题。绿色通道经过一段时间优化后，通过绿色通道溶栓的比率将会进一步增加。吕雅丽等研究也表明，通过优化绿色通道后，溶栓率能达到70.77%。除此之外，实行绿色通道后，患者的DNT时间[（42.6±6.2 ）min vs （68.7±8.5）min]明显缩短（P<0.05），并且能够控制在60 min内。在完善绿色通道后，DNT时间明显减少，患者相应的住院天数也明显缩短，患者的平均住院天数由（9.1±3.6）d，降至（5.8±2.3）d（P<0.05）。通过评估患者溶栓后的NIHSS评分，绿色通道的开展能够明显改善患者的神经功能，溶栓总有效率也得到提升（88.3% vs  61.9%）（P<0.05），而复发率（6.7% vs  10.7%）和病死率（4.2% vs 8.3%）则有所下降。

综上所述，在基层医院开通绿色通道后，可以优化溶栓治疗的流程，增强溶栓治疗的效果，减轻病残程度，降低复发率与病死率，提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2020-07-02）