钱建军 钱超 马灵亚

[摘要] 目的 观察高频重复经颅磁刺激（10 Hz，rTMS）对躯体化障碍患者的治疗效果。 方法 74例躯体化障碍患者随机分为研究组（rTMS）38例和对照组（舍曲林）36例，治疗8周。研究组给予10 Hz rTMS治疗，对照组给予抗抑郁剂舍曲林。两组患者在基线时和治疗后每隔2周各测评汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）及不良反应量表（TESS）。以HAMD减分率评价疗效、TESS评价不良反应。 结果 治疗8周后，两组HAMD-24评分和疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在各时期不良反应量表评定中，研究组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 高频重复经颅磁刺激和舍曲林治疗躯体化障碍的疗效相当，前者的不良反应较少。

[关键词] 重复经颅磁刺激;躯体化障碍;舍曲林;高频

[中图分类号] R749          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0033-03

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（10 Hz， rTMS） on the patients with somatization disorders. Methods A total of 74 patients with somatization disorders were randomly divided into study group（rTMS） in 38 cases and control group（sertraline） in 36 cases， treated for 8 weeks. The study group was given 10 Hz rTMS for treatment. The control group was given the antidepressant sertraline for treatment. The hamilton depression scale 24（HAMD-24） and the adverse reaction scale（TESS） were evaluated at baseline and every 2 weeks after treatment in both groups. Efficacy was evaluated by HAMD reduction rate， and adverse reactions were evaluated by TESS. Results After 8 weeks of treatment， there was no statistically significant difference in the HAMD-24 score and efficacy between the two groups（P>0.05）. In the evaluation of adverse reaction scales in each period， the study group was lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and sertraline are effective in the treatment of somatization disorders， and the former has fewer adverse reactions.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Somatization disorders; Sertraline; High frequency

躯体化障碍是一种以躯体不适为主的慢性精神疾病，可以累及身体多个器官和系统，通常經各种医学检查未能发现明显器质性病变[1-2]。患者常频繁地在综合性医院求诊，不仅造成医疗资源的浪费，还会增加患者的心理和社会负担[3]。当前，躯体化障碍的治疗以药物治疗为主，但效果尚不理想[4]。而且患者往往具有药物治疗依从性不高的特点，因此，本研究比较了高频重复经颅磁刺激（10 Hz，rTMS）和抗抑郁剂舍曲林治疗躯体化障碍的效果和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年7月～2017年12月绍兴市第七人民医院心身障碍病区住院的79例躯体化障碍患者作为研究对象，使用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组。研究组39例，接受10 Hz，rTMS治疗;对照组40例，接受舍曲林片（辉瑞制药有限公司、50 mg×14片、国药准字：H10980141）治疗。在治疗过程中，患者出现严重不良事件时，可以撤回知情同意、终止研究。纳入标准：符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）[5];年龄18～59周岁。排除标准：抑郁障碍、恶劣心境、焦虑障碍、人格障碍、应激障碍、各类神经症、酒精依赖及明显躯体疾病者。治疗前均由患者签署知情同意书。研究组因疗效不好脱落1例，最后完成研究38例，女21例，男17例，平均年龄（39±13）岁，平均病程（4.7±1.7）年。对照组因疗效不好、不良反应明显各脱落2例，最后完成研究36例，女20例，男16例，平均年龄（40±14）岁，平均病程（4.6±1.8）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组使用rTMS治疗，10 Hz、90%运动阈值、左前额叶背外侧（Left dorsolateral profrontcortex，left DLPFC）、每日1次、每次刺激4 s、每天20个序列、每周5次。治疗连续8周。对照组给予舍曲林片口服，在1周内剂量到100 mg/d，此后可以按照需要调整。规定两组患者如有睡眠问题，只能使用唑吡坦（赛诺菲制药有限公司、10 mg×7片、国药准字：J20140021）。

1.3 观察指标与评价标准

两组患者在基线时和治疗后每隔2周各测评汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）[6]及不良反应量表（TESS）[6]。量表评定人员为经过培训的精神科主治医师，一致性检验，其组内相关系数ICC达到0.79（P<0.05）。以HAMD-24减分率评价疗效，<25%为无效，≥25%且<50%为有效，≥50%且<75%为显效，≥75%为痊愈。不良反应用TESS评价，并记录出现的不良事件。在基线时和治疗8周末分别给予心电图、生化等检查。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用Ridit分析。以末次观察值结转法（LOCF）把中断研究者的数据纳入统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HAMD-24评分比较

两组患者基线及每隔2周的HAMD-24评分经过正态性检验，均符合正态性。两组患者基线时及每隔两周的HAMD-24评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者疗效比较

研究组无效、有效、显效和痊愈的患者例数分别为8、10、11和9例;对照组无效、有效、显效和痊愈的患者分别为11、7、8和10例。两组治疗效果经Ridit比较，发现两组患者的疗效相当（R研=0.51，R对=0.42，U=0.42，P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者TESS评分比较

两组患者治疗2周末、4周末、6周末和8周末的TESS评分分布均符合正态性。对比两组患者各期TESS评分，结果显示研究组患者各治疗期TESS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来在精神科逐渐开展了一些无创、无痛性物理治疗方法，包括经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）和经颅磁刺激，前者是通过置于颅骨的电极产生微弱直流电的非侵入性脑刺激方法，改变皮质神经元的活动及兴奋性而诱发脑功能变化[7]。后者是通过磁信号持续作用于大脑皮质特定的区域，使脑部神经细胞去极化并诱导感应电流的产生，改善神经细胞的活性，从而达到治疗的目的[8]。两者治疗部位均常见于left DLPFC[8-9]，对诸如抑郁障碍等精神疾病的治疗也均得到国际权威组织的认可[8-9]。其中rTMS在技术参数和认证上比较成熟，其最早获得美国临床经颅磁刺激学会（Clinical TMS Society）共识建议[10]。在刺激部位上，left DLPFC也被美国食品药品监督管理局批准用于治疗抑郁障碍[11]。在刺激频率上，有研究认为高频（10 Hz）对抑郁障碍较好[12]。在精神科临床上，躯体化障碍的治疗方法和抑郁障碍相仿，而且目前已有少量研究将rTMS用于躯体形式障碍（包括躯体化障碍）的治疗[13-14]。

本研究把74例住院躯体化障碍患者随机分为两组，分别给予10 Hz高频的rTMS和抗抑郁剂舍曲林治疗，观察8周。在基线时和治疗后每隔2周各测评HAMD-24评分及TESS评分。本研究结果显示，两组患者的疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明rTMS与抗抑郁剂舍曲林治疗躯体化障碍的疗效相当，与李柄佑等[15]研究结果一致。

作用机制可能是rTMS除了可以增加皮质的兴奋性，还可恢复左右大脑半球功能的不对称性，从而改善患者的抑郁、焦虑和慢性疼痛[14，16]。另一个最新的作用机制是认为躯体化障碍患者存在神经认知功能障碍，rTMS治疗可以改善患者的认知功能[16-17]。Niemi等[18]對10例女性躯体形式障碍患者（包括躯体化障碍及未分化躯体形式障碍患者）进行记忆力、注意力、执行能力等方面的初步研究显示，患者的语义记忆能力、言语情节记忆能力、空间视觉功能及注意力均较健康对照组差。Lim等[19]对重性抑郁症、恐怖症及躯体化障碍患者进行的Stroop色词测验及外显、内隐记忆测验研究结果也表明躯体化障碍患者存在执行功能和外显记忆能力的降低。国内学者马丽霞等[20]对躯体形式障碍（包括躯体化障碍）的事件相关电位及认知功能进行过研究，该研究结果显示，躯体形式障碍患者P300电位成分中N2、P3潜伏期延长，P3波幅降低，与对照组比较，差异有统计学意义，提示躯体形式障碍存在广泛的认知功能障碍。这也可以解释部分患者药物治疗效果不理想。而rTMS治疗已有证明可以改善患者的认知功能[16-17]，提高疗效，正好弥补药物治疗存在的不足。

本研究结果还显示，两组患者治疗后各时期不良反应评分结果组间比较，研究组小于对照组（P<0.05），说明rTMS组比舍曲林组不良反应要少。因此，与药物治疗相比，rTMS治疗具有副作用小、治疗方便等优势，能够保证患者治疗的依从性，取得较好的治疗效果。

综上所述，高频rTMS和抗抑郁剂舍曲林治疗躯体化障碍患者的疗效相当，且前者的不良反应相对较少。

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（收稿日期：2019-08-09）