赵旭静，杨珺楠，刘金波，陈名珍，李开来

(北京大学首钢医院干部保健科，北京)

0 引言

胸腔积液(Pleural effusion)病因繁多，而病因诊断是正确诊疗和判断预后的前提和关键。现回顾性分析2016 年1 月至2019年12 月我科收治的135例老年胸腔积液患者的病因和临床特点，旨在为老年胸腔积液患者的早期诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例

选择 2016 年1 月至2019年12 月北京大学首钢医院干部保健科收治的老年胸腔积液患者135例，其中男112例，女23例，年龄65～97岁，平均年龄85.5岁，65-74岁9例(6.67%)，75-84岁37例(27.41%)，85岁及以上89例(65.93%)。

1.2 方法

记录患者临床特征、影像学资料、病因分布、胸腔积液性质和治疗转归。

1.3 评定标准

①依据Light标准诊断渗出液和漏出液：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：胸腔积液蛋白和血清蛋白比值＞0.5；胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)和血清LDH比值＞0.6；胸腔积液LDH大于正常血清水平上限的2/3。②胸腔积液疗效：胸部X线检查，胸腔积液阴影完全消失，为完全吸收；阴影缩小50%或50%以上，为部分吸收；胸腔积液未吸收或在增加，胸部阴影缩小不足50%或在扩大，为无效。

2 结果

2.1 临床特征

①临床症状：喘憋65例(48.15%)、咳嗽64例(47.41%)，发 热39例(28.89%)，胸 闷13例(9.63%)，乏 力、纳 差 各6例(4.44%)，下肢水肿、上腹痛各2例(1.48%)，胸痛、咯血、嗜睡各1例(0.74%)。②基础疾病：低蛋白血症90例(66.67%)，贫 血89例(65.93%)，高 血 压 病80例(59.26%)，心 功 能 不全74例(54.81%)，2型糖尿病45例(33.33%)，恶性肿瘤44例(32.59%)，原发肿瘤包括肺癌14例，前列腺癌6例，胃癌5例，结直肠癌4例，膀胱癌、肾癌、肝癌各3例；右胸壁基底细胞癌、皮肤鳞癌、恶性淋巴瘤、慢性粒单核细胞白血病、恶性胸腺瘤、下肢梭形细胞癌各1例；心包积液35例(25.93%)，慢性肾功能不全28例(20.74%)，甲状腺功能减低6例(4.44%)，腹腔积液5例(3.70%)，急性心梗3例(2.22%)，肾病综合征2例(1.48%)，急性肺栓塞、肝硬化各1例(0.74%)。

2.2 影像学检查

双侧胸腔积液82例(60.74%)，单纯左侧胸腔积液28例(20.74%)，单纯右侧胸腔积液25例(18.52%)，如表1；因部分患者左右侧胸腔积液量不同，故以单侧肺胸腔积液量作为统计例数，统计总例数为217例：胸腔积液少量者150例(69.12%)，大量36例(16.59%)，中量31例(14.29%)。

2.3 病因分布

135例胸腔积液病因分布如表1。病因为类肺炎性胸腔积液91例(67.41%)，恶性胸腔积液23例(17.04%)；结核性胸腔积液9例(6.67%)，1例肺结核，8例结核性胸膜炎；心功能不全所致胸腔积液6例(4.44%)；急性胰腺炎(AP)所致胸腔积液2例(1.48%)；甲状腺功能减低、肺挫伤所致胸腔积液各1例(0.74%)；病因不明2例(1.48%)。

表1 135例胸腔积液分布及其病因

2.4 胸腔积液性质

全组29例均至少行胸腔穿刺抽液1次，进行胸水常规、生化检查，如表2；以及胸腔积液癌胚抗原(CEA)、病理细胞学、胸水培养检查。1.胸腔积液CEA增高7例，其中5例肿瘤，2例结核；有6例胸液/血清CEA＞1，其中4例CEA＞20ug/L，2例＜20ug/L，即4例CEA＞20ug/L，且胸液/血清CEA＞1，该4例中3例诊断恶性肿瘤，1例无明确肿瘤证据，在随访中。2.11例胸腔积液LDH＞200U/L，其中类肺炎5例，结核、肿瘤各3例；3例胸腔积液LDH＞500U/L，类肺炎性、结核性脓胸、恶性胸腔积液各1例。3.病理细胞学检查：3例可见癌细胞，26例可见炎细胞、间皮细胞，其中2例可见大量中性粒细胞。4.胸水培养：2例细菌培养阳性(1例为无色杆菌某些种、1例为抗酸杆菌)，27例培养阴性。需要指出的是：1例恶性胸水中可见癌细胞的同时培养出无色杆菌某些种(三次胸水培养)；1例结核性胸膜炎发展为结核性脓胸，脓胸伴瘘(两家医院，三次以上胸水培养)。

表2 29例胸腔积液性质(例)

2.5 治疗转归白蛋白

低于25g/L者予以积极补充白蛋白，纠正低蛋白血症；胸腔积液经B超定位者予以胸腔穿刺放液或胸腔闭式引流。针对不同病因，予以积极治疗原发病，如采取抗感染、放化疗、靶向治疗、抗结核、抗心衰、抑制胰酶分泌、纠正甲减、营养支持等综合治疗措施。治疗后复查胸部X线，如表3。

表3 135例胸腔积液疗效

3 讨论

胸腔积液是临床常见病症，统计我院2016年1月至2019年12月住院患者发病率为4.38%，65岁以下发病率2.43%，而干部保健科65岁以上发病率高达18.56%，老年患者易合并胸腔积液，具有高发病率。但其病因复杂，尤其是老年人基础疾病多，心肺功能代偿差，免疫力下降，常伴有多脏器功能衰退，胸腔积液往往不能用单一病因解释，本研究91例肺部感染患者中，合并低蛋白血症58例，心功能不全40例，慢性肾功能不全22例，恶性肿瘤病史21例，甲减3例，急性肺栓塞1例；且多不适应或不能耐受纤支镜、胸腔镜以及肺、胸膜活检，诊疗困难。

胸腔积液患者多有比较明显的原发病症状和(或)原有症状加重，本研究类肺炎性胸腔积液患者多表现为喘憋、胸闷、咳嗽、发热等；肿瘤性胸腔积液患者可有喘憋加重、咯血、乏力纳差等临床表现；结核性胸腔积液患者常伴有发热、咳嗽咳痰症状；心源性胸腔积液患者多表现为喘憋、胸闷。本研究提示老年患者常无典型特异性的临床表现，且良性胸腔积液胸水增长慢，恶性胸腔积液易被基础疾病掩盖，自觉症状不明显，易误诊漏诊，故仔细查体结合胸部影像学检查对老年胸腔积液患者具有重要价值。

诊断性胸腔穿刺和胸腔积液性质分析对明确病因诊断至关重要，但本研究仅29例进行胸腔穿刺性诊断和治疗，与本研究类肺炎性胸腔积液、胸腔积液少量患者占比大相关。(1)胸腔积液颜色：本研究20例黄色胸腔积液中，病因为恶性者2例；6例血性胸腔积液中，病因非恶性者2例；类肺炎性胸腔积液中初为黄色，后转为血性者1例；提示血性胸腔积液多见于肿瘤，但类肺炎性、结核性胸腔积液也可出现血性胸腔积液；老年性胸腔积液不能简单以胸腔积液颜色判断良恶性。(2)胸腔积液性质：本研究28例渗出性胸腔积液，病因分别为类肺炎、肿瘤、结核共26例，2例病因不明；1例漏出性胸腔积液病因为心功能不全。其中1例胸水检出癌细胞的同时又培养出无色杆菌某些种，考虑与该患者肺癌晚期合并肺部感染、免疫力差、高龄、脏层胸膜萎缩、反复胸腔穿刺胸膜屏障功能受损，肺部细菌感染直接进入胸膜腔有关；同时提示老年渗出性胸腔积液病因复杂，仅靠胸腔积液的性质无法区别良恶性。LDH＞200U/L可诊断为渗出液，在化脓性胸腔积液和恶性胸腔积液时LDH明显增高，可达正常血清的10-30倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中的LDH比值达35倍以上[1]。本研究11例胸腔积液LDH＞200U/L，病因分别为类肺炎性、结核性脓胸、恶性胸腔积液，其中结核性脓胸1例，LDH高达3813U/L，提示LDH升高不能判断胸腔积液病因，但LDH明显升高对化脓性胸腔积液和恶性胸腔积液有一定的提示意义；遗憾的是，因两组病例数均较少，本研究未进行两两组间比较。

胸腔积液在肺炎住院患者中的发生率为40%，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的高发病率使得类肺炎性胸腔积液临床常见[2]，本研究显示类肺炎性胸腔积液居老年胸腔积液病因之首。类肺炎性胸腔积液一般先有肺炎、肺脓肿、支气管扩张等临床症状和影像学表现，本研究提示积液多为双侧，以少量为主，性质多为黄色渗出性，血白细胞、中性粒细胞、CRP和PCT均有不同程度升高；有文献显示低蛋白和PCT是社区获得性肺炎合并肺炎旁胸腔积液的独立危险因素[3]。少量胸腔积液多无需抽液，随着肺部感染的改善，胸水可吸收。本研究患者胸腔积液培养多阴性；痰培养可见铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等G阴性杆菌以及金黄色葡萄球菌等G阳性球菌，且多为多重耐药菌，治疗时间长，且抗生素级别高，病情迁延反复，本研究类肺炎性胸腔积液治疗总有效率仅76.92%。有研究表明肺炎合并胸腔积液患者住院时间是未合并胸腔积液患者的3.7倍，老年胸腔积液是疾病发展到一定阶段所引起的严重并发症，出现双侧胸腔积液或单侧大量胸积液则提示预后不良，死亡率明显升高[4]，与本研究相符。

引起恶性胸腔积液的常见肿瘤为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其次为胸膜间皮瘤，恶性肿瘤直接侵犯或胸膜转移引起恶性胸腔积液[5]。胸液多呈血性、增长迅速、量大，胸液LDH＞500U/L，翟惠芬等研究提示胸液CEA＞20ug/L，胸液/血清CEA＞1更倾向于恶性胸腔积液90%[6]；胸液脱落细胞检查、胸膜活检、纤维支气管镜检及胸腔镜直观下胸膜活检，常可明确诊断。本研究显示恶性胸腔积液在老年性胸腔积液病因中居第二位，恶性胸腔积液常为血性渗出液，以肺癌、消化道肿瘤、前列腺癌等多见，考虑与本研究选择人群为干部离休人员，男性病例居多有关。本研究大量胸腔积液10例，9例死亡；7例CEA升高，5例诊断恶性肿瘤；其中4例CEA＞20ug/L，且胸液/血清CEA＞1，3例诊断恶性肿瘤，1例无明确肿瘤证据，仍在随访中，考虑本研究恶性胸腔积液例数较少，仍需收集资料进一步观察CEA及胸液/血清CEA的敏感性和特异性。有研究显示大量恶性胸腔积液平均生存期为4个月，预后极差[7]。因此对于老年大量血性胸水、有较高CEA、LDH含量者，应警惕恶性肿瘤可能，即使多次胸水细胞学检查阴性、影像学无明显肿瘤证据的老年患者，仍应密切随访，且注意与类肺炎性、结核性胸腔积液鉴别。

结核性胸腔积液在本研究居第三位。老年患者多合并慢性支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等，肺功能差，同时伴发2型糖尿病时，免疫功能下降而易感染结核或原有潜伏病灶活动，胸部影像学可找到原发病灶，以淋巴细胞为主，血沉增快，胸腔积液为渗出液，抗结核治疗有效。本研究9例结核性胸腔积液，合并糖尿病6例，且均排除类肺炎、恶性胸腔积液等其他病因，既往均有陈旧性肺结核病史，其中1例临床症状为咯血、胸CT提示两肺上叶多发结节影、钙化影、双侧少量胸腔积液等结核影像学表现，血常规、血沉、LDH、CEA均正常，考虑肺结核复发，予以抗结核治疗胸水完全吸收；8例予以诊断性抗结核治疗，有7例发热、咳喘改善，胸腔积液增长速度放缓，胸腔穿刺抽液次数减少、间隔时间延长；1例因自行停用抗结核药物，发展为结核性脓胸。老年患者多合并肝肾功能不全，为避免药物副作用及不良反应，诊断性抗结核治疗用药存在局限性，且治疗周期长，本研究统计期内，4例死亡，4例胸腔积液部分吸收，且我院无法行ADA检测，故该组存活病例仍待进一步随访。

本研究心功能不全所致胸腔积液居第四位。老年人心功能不全性胸腔积液，往往都有基础心脏病如冠心病、肺心病等病史，胸腔积液多为漏出液，多发生在双侧或右侧，当合并感染、低蛋白血症、恶性肿瘤时可表现为渗出液，经积极抗心衰治疗，心功能改善，积液吸收。本研究双侧胸腔积液3例，右侧2例，左侧仅1例；急性心肌梗死诱发心衰3例，肺心病2例，贫血性心脏病1例；4例好转，2例死亡。其中2例行胸腔穿刺，1例为漏出液，1例为渗出液，该例渗出液考虑与患者重度贫血反复输红细胞、使用利尿剂有关。老年人患慢性心衰的比例明显高于一般人群，有报道心功能衰竭并发胸腔积液发生率达87%[8]，本研究胸腔积液并发心功能不全患者达54.81%，均提示心功能不全、胸腔积液在老年人群的高发病率。但胸腔积液病因错综复杂，临床很难用单一因素解释，有报道提出胸腔积液NT-proBNP水平心功能不全组明显高于心功能正常组[9]，可为鉴别心功能不全性胸腔积液提供一定参考。

综上，类肺炎性胸腔积液为高龄老年人并发胸腔积液的首位原因，心功能不全性胸腔积液可能由于原发病得到积极有效控制，较以往有下降趋势；随着我国老龄化进程，老年胸腔积液病例增多，病情复杂，临床表现不典型，易误诊、漏诊延误治疗，临床应综合分析，早期正确诊断、改善预后。