孟 乔，高 伟，李红妍，许亚军

（1.南京正泓司法鉴定所，江苏 南京 211800；

2.南京市公安局江北新区分局刑事犯罪侦查中心，江苏 南京 211800；3.南京医科大学病理学系，江苏 南京 211800；4.皖南医学院心理学教研室，江苏 芜湖 241000）

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是指由于动脉壁的病变或损伤，颅内动脉管壁的囊性膨出，其发生、发展及破裂，均受到遗传、环境因素及外力的影响，患病率约为2%～5%[1]。外伤性颅内动脉瘤属于颅内动脉瘤的特殊类型，常见于颈内动脉和大脑前动脉及其分支，在颅内动脉瘤中发病率低，但病情危重，病死率和致残率极高[2]。

1 案 例

1.1 案情摘要

吴某，男，53岁，2017年1月27日因交通事故致颅脑损伤入院。入院时意识模糊，诊断为：蛛网膜下腔出血；左额部少许硬膜下血肿；双侧额叶及左颞叶多发脑挫裂伤；额窦壁、双侧顶骨、枕骨两侧及双侧颞骨岩乳部骨折。于2017年2月23日出院，出院时意识清楚，四肢肌力正常。

2017年2月28日早晨进食后突发意识丧失，持续数分钟后渐转醒伴言语不清，头颅CTA检查示左侧A3段起始部动脉瘤，行颅内动脉瘤夹闭术+脑室外引流术+颅内血肿清除术。为处理此案相关医疗费及伤残等级等相关问题，某区人民法院委托本中心对吴某的动脉瘤形成及其破裂出血与交通事故之间的是否存在因果关系、参与度进行法医临床学鉴定。

1.2 阅片情况

阅2017年1月27日CT片示：基底池、大脑纵裂侧裂池内蛛网膜下腔出血，三脑室、双侧脑室扩大积水，枕骨骨折，右侧头皮下血肿，双侧额叶未见明显脑挫裂伤伴血肿。

阅2017年1月27日至2月3日CT片示：双侧额叶及左侧颞叶脑挫伤伴脑内血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，脑积水。

阅2017年2月7日及2017年2月10日CT片示：双侧额叶脑内血肿吸收期改变，双侧额叶见大面积低密度影，脑积水；2017-2-7双侧额叶脑内血肿大部分吸收，吸收期改变CT片1张及2017-2-10双侧额叶脑内血肿基本吸收。

阅2017年2月25日CT及CTA片示：双侧额叶脑血肿，脑积水，左侧脑室前角受压，中线结构右移。CTA示大脑前动脉动脉瘤破裂出血。

阅2017年3月4日CT片示颅内血肿清除术+动脉瘤夹闭术后，脑积水，颅内积气，局部颅骨缺失。

阅2017年9月8日及2019年11月21日CT片示：左侧脑室内引流管在位，双侧侧脑室扩张，双侧额叶软化灶形成，大脑纵裂池见动脉瘤夹，脑积水（积水量较前片明显增加）。

1.3 鉴定意见

被鉴定人吴某颅脑外伤后1月余突发动脉瘤破裂符合外伤性动脉瘤致迟发性脑出血，其动脉瘤破裂出血与交通事故之间存在直接因果关系，建议参与度为90%～100%。

2 讨 论

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，其形成的可能原因主要有以下几条[3]：1.先天性的缺陷，Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏；2.颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，形成囊性动脉瘤；3.头部外伤导致发生动脉瘤等。通常动脉瘤＜1.0 cm时CT不易查出，增强CT扫描能检出大于1.0 cm动脉瘤，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。故伤后一段时间内CT检查未查出动脉瘤并不能说明其伤后不存在脑内动脉瘤。目前，临床主要依据CTA或DSA，数字减影血管造影是其诊断金标准，临床上很多脑外伤患者，脑外伤2～3周后因为癫痫、意识障碍、剧烈头疼等症状至院检查才发现[4]。

在本案中，伤者有明确颅脑外伤史，伤后有意识障碍病史，伤后CT提示颅骨骨折及颅脑损伤，说明颅脑在事故中受较大暴力作用且损伤严重。受伤当日，伤者双侧额叶内血管未有明显破裂，伤后脑内环境变化导致双侧额叶内血管破裂出血，说明双侧额叶内血管结构在受伤当日已经破坏。如伤者颅内动脉瘤系伤前自身疾病，其血管结构应较正常血管结构差，应在伤时立即或双侧额叶脑内血肿形成时间段附近破裂出血，故伤者颅内动脉瘤系自身疾病依据不足。且伤者左侧A3段起始部动脉瘤破裂出血的部位与双侧额叶脑血肿形成部位邻近，故伤者左侧A3段起始部动脉瘤的形成符合外伤所致。伤者颅脑损伤严重，伤后颅内压增高，压迫周围脑组织及血管，血肿吸收时颅内压降低，以及后期脑积水持续加重等颅内压力的改变，影响血管壁面切应力、压力等，血流动力学改变促发了血管局部内皮细胞功能的变化及血管重塑，亦是引起动脉瘤形成及破裂的重要因素[5]，同时部分诱因（如咳嗽、大便等）可诱发颅内动脉瘤破裂出血，故伤者颅内动脉瘤破裂出血系外伤直接所致。

认定外伤性颅内动脉瘤需要考虑以下几点：1.外伤史是否明确。如外伤史不明确，则认定依据不足；2.遭受暴力以及颅脑损伤的的程度是否严重。如遭受的暴力不严重或/及颅脑损伤不明确，则外伤性颅内动脉瘤认定难度较大，此时，要结合阅片及病史，分析是否有脑组织肿胀，如存在脑组织肿胀，则提示颅内压力改变，外伤性颅内动脉瘤就有可能发生；如不存在脑组织肿胀，则认定外伤性颅内动脉瘤的依据不足。3.观察颅内动脉瘤形成的位置。如颅内动脉瘤形成的位置在脑挫裂伤附近或头颅着力点的对侧，则存在颅内动脉瘤的可能性大；如颅内动脉瘤形成的位置不在脑挫裂伤附近或颅脑着力点的对侧，则认定外伤性颅内动脉瘤的可能性小，但也不能完全排除。4.动脉瘤破裂出血时间。如出血发生在伤后较短一段时间，则外伤性颅内动脉瘤的可能性大，如出血时间距离受伤时相隔久远，则要慎重考虑。综上所述，外伤性动脉瘤的认定需要结合外伤史、形成机制、伤后出血变化等综合分析，多方面考虑。