王 婧 ，徐璐璐*

（解放军总医院第一医学中心口腔科，北京 100851）

我们在对口腔常见急诊病因的分析[1]以及军队患者常见口腔疾病[2]的调查分析中发现，牙痛是军队患者口腔高发疾病，也是患者就诊的最常见主诉。发病急，就诊愿望迫切。但军队人员实施严格管理，控制人员流动。为了能及时缓解患者疼痛，科学有序做好医疗服务，现将急性牙痛处理的若干防控建议与处理原则做一综述，供军队卫勤人员参考。

1 临床表现与病因

1.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎发病急，疼痛剧烈，多发生于夜晚，患者因疼痛极易产生焦虑。疼痛会在温度刺激下加剧或诱发，不能定位并放射至同侧上下牙、邻牙及头面部。一般情况下，口内可见龋坏牙或牙咬合面明显的缺损。

1.2 急性根尖周炎疼痛

急诊根尖周炎多继发于急慢性牙髓炎疾病，主要症状是持续性疼痛、咬合痛、范围局限，患者可以定位患牙。用硬物叩击时，叩痛明显，无明显温度刺激症状。

1.3 智齿冠周炎急性发作

智齿冠周炎急性发作多见于下颌，呈现典型的下牙后段肿痛，吞咽障碍伴不同程度的张口受限，甚至面部发散疼痛。个别患者会有低热、畏寒。口内多可见部分萌出的牙齿，周围龈组织红肿，有明显的压痛，严重者可见牙龈周围黄白色脓性分泌物或伴面部肿胀。

1.4 急性牙周/牙龈脓肿

急性牙周/牙龈脓肿是牙周组织中的局限性化脓性炎症，可因菌斑性龈炎、坏死溃疡性龈炎、侵袭性牙周炎、龈乳头炎、牙龈撕裂伤、异物嵌入刺激等引起，由局部细菌感染及异物刺激导致，为口腔科常见病症。若患者合并糖尿病、其他系统疾病或处于青壮年期，炎症反应更为严重，可快速进展为牙龈脓肿或牙周脓肿[3]。在脓肿早期，组织张力较大，可引起剧烈的自发性疼痛，也可出现搏动性疼痛，脓肿晚期可形成局限的、波动性肿物[4]。口腔卫生一般，口内多见牙石、食物残渣或松动牙。

1.5 心源性牙痛

心源性牙痛在临床中少见，但是危险性极高，诊断不及时容易出现严重后果，甚至导致患者死亡。与明显自发、阵发痛，夜间痛的急性牙髓炎患者相比，心源性牙痛为牵涉痛，无明显夜间痛，口内检查难以定位患牙[5]。高龄军队离退休干部以急性牙痛作为主诉时，警惕是否存在心源性牙痛。特别在临床检查时，无引起疼痛的患牙，服用止痛药效果不明显时，应引起医生的警惕。有条件诊疗者，建议常规心电图排查[6]。

1.6 三叉神经痛牵涉性牙痛

三叉神经痛牵扯性牙痛发作时出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，与急性牙髓炎疼疼痛性质相似。不同的是，疼痛发作无先兆，可以找到扳机点，夜晚疼痛消失，且温度刺激不会加重。多见于老年离退休军队人员，且大部分患者有多年牙痛治疗史。

1.7 颞下颌关节紊乱病牵涉性牙痛

颞下颌关节紊乱病是指疼痛、弹响、张口受限等颞下颌关节临床问题的总称。因训练、作息等原因军队人员为颞下颌关节紊乱病的高发群体[7-8]。疼痛来源于咀嚼肌、颞肌、咬肌时，表现为轻至中度疼痛，多为钝痛或隐痛，有时存在敏感的触痛点(扳机点)，可表现为牙痛。患者多定位不明确，口内检查无明显患牙，常伴有张口受限、疼痛等症状。

1.8 带状疱疹牵涉性牙痛

带状疱疹是水痘一带状疱疹病毒引起的急性炎症，多发于春秋两季，青壮年、老年均易感。患者常出现颌面部或牙齿对应组织的感觉异常、痒痛，甚至持续性跳痛，无明显诱因或扳机点。若相应神经损伤的皮肤黏膜出现病变，表现为红斑、丘疹、群发簇集性水疱，更利于临床判断。

1.9 非典型性急性牙痛

除上述疾病外，还有一些疾病可引起急性牵涉性牙痛，如紧张型头痛、Eagle综合征以及翼钩综合征等[6]。

1.10 心理应激性牙痛

军人作为一个特殊的群体，集体意识强，统一的生活训练环境，导致军人很难将自我与战友、单位等他人相关条件分离开，日常生活面临比普通人更多的压力与挑战，面对公共事件时极易出现焦虑、抑郁等情绪问题，会出现焦虑性颌面痛、牙痛[6,9]。此类患者通常病因不清，临床检查未发现明确诱因，患者有明显的抑郁、躯体化和焦虑等心理状态，常伴有情绪低落和偏头痛等。

2 处理方法

2.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎时，建议口服非甾体类抗炎药如双氯芬酸钾/钠或洛索洛芬钠止疼，疼痛缓解后，约诊择期就医。对于药物无法缓解的剧烈疼痛，建议立即口腔急诊处理。

2.2 急性根尖周炎疼痛

缓解急性根尖周炎疼痛的有效措施是释放根尖部压力，如果患牙有缺损，可尝试使用口腔探针用力穿透髓腔引流。若条件不具备，建议口服双氯芬酸钾/钠或洛索洛芬钠止疼，口服甲硝唑、阿莫西林类药物抗菌消炎，约诊择期就医。剧烈疼痛无法缓解的，建议立即口腔急诊处理。

2.3 智齿冠周炎急性发作

智齿冠周炎急性发作时，口服甲硝唑、阿莫西林类药物抗菌消炎，苯扎氯铵溶液1:5稀释或康复新液含漱，清淡饮食，避免辛辣刺激食物。医疗条件具备者可使用生理盐水、双氧水交替冲洗患处。疼痛缓解后，约诊就医。

2.4 急性牙周/牙龈脓肿

急性牙周/牙龈脓肿剧烈疼痛时，可口服双氯芬酸钾/钠或洛索洛芬钠止痛，同时口服甲硝唑抗菌消炎。如已有脓肿形成，影响正常生活，可在脓肿最薄处针刺使脓液引流。医疗条件具备者可使用生理盐水、双氧水交替冲洗，炎症控制后约诊行专科系统治疗[10,11]。

2.5 心源性牙痛

确诊或疑似的心源性牙痛患者建议急诊处理，以免延误最佳治疗时机。

2.6 三叉神经痛牵涉性牙痛

判断为疑似三叉神经痛的患者，不需特殊处理，疼痛可自限。止痛药无效时，考虑使用卡马西平，多数患者于24 h内的发作性疼痛可好转或消失。建议患者止痛后，择期约诊专科排查诊疗。

2.7 颞下颌关节紊乱病牵涉性牙痛

判断为颞下颌关节紊乱病牵涉性牙痛的患者，以减轻肌肉骨骼疼痛，减少炎症为主，疼痛明显时可口服消炎、止痛类药物缓解疼痛，并配合将干或湿的热毛巾敷在患处约20分钟，促使炎症消退及颞下颌关节功能恢复[12]。患者避免咀嚼硬物，避免大张口运动。颞下颌关节紊乱病牵涉性牙痛患者无需急诊处理，症状缓解后择期约诊专科治疗。

2.8 带状疱疹牵涉性牙痛

带状疱疹牵涉性牙痛患者以止痛为主要目的，可口服止痛药，如出现皮肤黏膜疱疹，可口服阿昔洛韦、B族维生素。建议清淡饮食，注意休息，择期约诊专科治疗。

2.9 非典型性牙痛

急性牙痛患者痛苦大，迫切要求解决疼痛，医生首先应详细询问病史，同时要通过交流关注患者的精神状态，对疼痛来源做出大致的判断。急性期过后，建议患者约诊专科进一步检查，以明确诊断，避免贻误病情。除此之外，时刻警惕同时存在其他疾病的可能性。

2.10 心理应激性牙痛

军人过度的焦虑在平时会严重影响官兵身心健康和部队安全稳定，战时则会损害军人军事作业效能和部队战斗力。建议军队卫生人员加强营区的消毒与监管，可通过制作宣传卡片、广播、微信推送等形式告知正确的生理卫生知识与口腔保健措施，加强相关口腔疾病的宣传，疏导牙痛相关的焦虑情绪[13,14]。

3 结 论

口腔急诊抗生素使用率38.18%[15]。抗菌药可以缓解急性炎症，但从根本上无法终止口腔疾病发展。军队患者罹患急性牙痛时，应按急性牙痛处理的若干防控建议与处理原则，科学有序做好医疗服务，及时缓解患者疼痛，择期进行进行相应处理措施。