刘帅 沈琦 颜志军 薛珉 谢琳飞

摘 要 目的：對肺结节社区早期筛查转诊服务进行业务流程再造，为规范和改善肺结节患者诊疗行为、提升肺结节社区早期筛查转诊服务效率提供参考。方法：选取2018年4月—2019年3月于上海市闵行区华漕社区卫生服务中心首诊后转诊的肺结节患者进行问卷调查，符合纳入标准并参与调查的患者共70例，共发放问卷70份，回收有效问卷68份。以接受业务流程再造后肺结节转诊服务的35例患者为流程再造组，以接受转诊建议后自行就诊的33例患者为对照组。结果：两组患者肺结节早期筛查转诊服务总平均得分分别为（51.17±10.18）分、（39.70±8.64）分，差异有统计学意义（P<0.01）。流程再造组的确诊时间、等候时间、确诊前就诊次数、随访次数、复诊频次、就诊费用、重复检查率、就诊延误率和转诊满意度条目的平均得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.01）；两组患者的诊断准确率得分差异无统计学意义（P>0.01）。结论：区域医疗联合体下肺结节社区早期筛查转诊服务业务流程再造工作取得了预期效果，改善了患者的就医感受度和满意度。

关键词 肺结节；医疗联合体；转诊；业务流程再造

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）22-0016-03

Evaluation of effect of community early screening and referral process reengineering of patients with pulmonary nodules under the regional medical consortium

LIU Shuai1， SHEN Qi1， YAN Zhijun2， XUE Min2， XIE Linfei3

（1. Medical Department of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China； 2. Respiratory Department of Minhang Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201100， China； 3. General Practice Clinic of Huacao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201107， China）

ABSTRACT Objective： To reengineer the business process of early screening and referral services for pulmonary nodules（PN） in the community to provide a reference for standardizing and improving the diagnosis and treatment behavior of patients with PN and improving the efficiency of early screening and referral services for PN in the community. Methods： The patients with PN who were first diagnosed in Huacao Community Health Service Center in Minhang District of Shanghai and referred from April 2018 to March 2019 were selected for questionnaire survey， a total of 70 patients met the inclusion criteria and participated in the survey， a total of 70 questionnaires were distributed and 68 valid questionnaires were collected. Thirtyfive patients who received PN referral service after business process reengineering were taken as the process reengineering group， and 33 patients who accepted the referral suggestion were selected as the control group. Results： The total average scores of the early screening and referral service for PN in the two groups were （51.17±10.18） points and （39.70±8.64） points， respectively， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The average scores of diagnosis time， waiting time， number of visits before diagnosis， number of follow-ups， frequency of follow-up visits， cost of visits， repeated examination rate， delay rate of visits， and referral satisfaction items of the process reengineering group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.01）； there was no significant difference between the two groups in the accuracy rate of diagnosis（P>0.01）. Conclusion： The business process reengineering of the community early screening and referral service for PN under the regional medical consortium has achieved the expected results， and improve the patients medical perception and satisfaction.

KEY WORDS pulmonary nodule； medical consortium； referral； business process reengineering

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发、边界清晰或不清晰[1]。随着低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）在临床健康检查中的普及，PN的检出率也得到了大幅提升[2]。但目前临床上对于PN的診治却仍处于两难境地。一方面，部分PN是原发性肺癌的早期表现[3-4]，但结节的性质可能难以单纯依赖影像学检查得到准确判断，一旦漏诊、误诊后果较为严重；另一方面，由于CT筛查发现的阳性结节假阳性率偏高，可能会导致过度诊断、过度治疗及医疗资源的浪费。

2017年，上海市闵行区华漕社区卫生服务中心（简称中心）在闵行区区域医疗联合体（简称医联体）的支持下开展了PN社区早期筛查转诊服务，由家庭医生按辖区开展PN早期筛查工作，并根据患者需求进行转诊。2018年中心进一步整合医疗资源成立了慢性呼吸系统疾病社区专病门诊，由具备呼吸科专长的高年资全科医生在社区开展PN等慢性呼吸系统疾病的筛查、诊断、治疗和转诊服务。本课题组对PN社区早期筛查转诊服务进行业务流程再造，为规范和改善PN患者诊疗行为、提升PN社区早期筛查转诊服务效率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年3月于中心首诊后转诊的PN患者进行问卷调查，首诊后转诊的PN患者共95例，符合纳入标准并参与调查的为70例。共发放问卷70份，回收有效问卷68份，问卷有效回收率97.1%。本次研究已获得中心医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情并同意将其调查数据用于研究。

纳入标准：①连续完成≥12个月干预、且首诊后12个月内到相应专科医疗机构就诊次数≥2次者；②社区首诊诊断为中、低危PN者。排除标准：①拒绝签署知情同意书者；②转诊后确诊为恶性肿瘤者；③首诊后12个月内接受专病医联转诊服务后又进行自由转诊者；④首诊后12个月内进行自由转诊后又接受专病医联转诊服务者；⑤具有精神意识障碍而无法正确表达意愿者。

以接受区域医联体支持下业务流程再造后PN转诊服务（专病医联转诊服务模式）的35例患者为流程再造组，以接受转诊建议后自行就诊（自由转诊服务模式）的33例患者为对照组，两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入和医疗保险类型方面的差异无统计学意义（P均>0.01）。

1.2 方法

1.2.1 转诊服务业务流程再造

再造前的PN社区早期筛查转诊采用自由转诊服务模式，再造后采用专病医联转诊服务模式，流程再造前后具体差异见表1。

1.2.2 转诊服务效果评价

由经过统一培训的社区医务人员在患者首诊后第7个月采用问卷形式分别对流程再造组和对照组进行调查。问卷共包括10个条目：①确诊时间；②等候时间；③确诊前就诊次数；④随访次数；⑤复诊频次；⑥就诊费用；⑦诊断准确率；⑧重复检查率；⑨就诊延误率；⑩转诊满意度。每个条目采取“极为不满意、非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意、极为满意”7级评分，依次以1～7分计分，问卷总分为70分，得分越高表明转诊服务效果越好。

1.3 统计学分析

2 结果

流程再造组的PN早期筛查转诊服务总平均得分为（51.17±10.18）分，明显高于对照组的（39.70±8.64）分，差异有统计学意义（P<0.01）。

流程再造组的确诊时间、等候时间、确诊前就诊次数、随访次数、复诊频次、就诊费用、重复检查率、就诊延误率和转诊满意度条目平均得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.01）；两组患者的诊断准确率得分差异无统计学意义（P>0.01，表2）。

3 讨论

3.1 本次研究的目的及意义

近年来，随着LDCT检查的普及，筛查后发现的PN患者也日益增多。如何引导PN患者规范就医，确保肺部肿瘤患者的早发现、早治疗和减少不必要的医疗资源浪费是社区全科医生和二、三级医疗机构专科医生共同面临的问题。有研究认为，专科医联体在实现优势专科强弱联合的基础上，可有效促进优质专科资源合理下沉，缓解基层“看病难、看病贵”的问题[5]。本次研究即在区域医联体的支持下，以社区专科专病门诊建设和上级医院PN多学科联合门诊建设为基础，对PN社区早期筛查转诊的业务流程进行改造，达到引导更多社区PN患者在医联体内规范、安全、有效地首诊、转诊、复诊和随访的目的。

3.2 业务流程再造效果分析

本次研究选择在社区进行首诊和转诊、随访12个月以上并排除罹患恶性肿瘤可能性的中、低危PN患者，此类患者在诊疗过程中极易存在过度诊疗、反复就医的情况，容易导致医疗资源的浪费。研究结果显示，经过改造后的专病医联转诊服务模式的效果明显优于自由转诊服务模式，两组患者除诊断准确率感受方面无明显差异外，在确诊时间、等候时间、确诊前就诊次数、随访次数、复诊频次、就诊费用、重复检查率、就诊延误率和转诊满意度等方面的差异均有统计学意义（P<0.01）。

俞炳根等[6]认为，规范基层医疗机构PN患者的高危筛查，做好分级诊疗、双向转诊工作具有良好的社会效应及经济效益，破解PN患者的就医难题应分别从基层强化、专科联合、资源共享和互联互通4个方面入手。以中心的PN转诊工作为例，中心设置了慢性呼吸系统疾病社区专病门诊，社区“全专结合”医疗模式是城市社区卫生服务发展到目前阶段的必然趋势，以全科作为主体开展专病医疗服务更能满足社区慢性病患者多样化的就医需求[7]；中心区域医联体内的复旦大学附属闵行医院拥有PN多学科联合门诊，多学科联合门诊诊疗模式是将具有各科专业知识、技能和经验的专家聚集在一起为患者提供诊疗服务[8-9]。相对于单纯的专科化诊疗模式，多学科协同诊治能够将各种有效资源进行科学整合，使PN患者最大限度地获益[10]。在强化基层、联合专科的基础上，中心改变了相对松散的转诊模式，整合了社区专科专病门诊和多学科联合专病门诊的优质资源，推进了转诊预约号源及辅助检查信息等方面的互联互通，从而真正发挥区域医联体的优势，使社区PN患者得以便捷、精准、高效、规范地就医，节省了医疗资源，赢得了患者口碑。

3.3 小结

综上所述，本次研究开展的区域医联体下PN社区早期筛查转诊服务业务流程再造工作取得了预期效果，改善了患者的就医感受度和满意度。本次研究所述的流程再造后服务模式适合在社区专科专病建设和多学科联合门诊建设相对成熟的地区进行推广应用，研究成果可作为其他地区社区卫生服务中心开展专病转诊工作的依据。由于调查样本量的局限，本次研究结果存在偏倚可能，有待于进一步的观察、研究和论证。

参考文献

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