徐景涛 张凤丽 高杨 郑佳辉 李雅妮 邵静波

复杂慢性完全闭塞冠脉病变即指动脉粥样硬化程度加剧，已进展至严重性狭窄病变终末期阶段，且闭塞时间已>3个月[1]。研究发现，复杂慢性完全闭塞冠脉病变易引起心肌缺血，致使心室重构、心肌坏死及心肌细胞组织数量降低等情况出现，导致心室的收缩能力明显降低，治疗难度大，且预后水平差[2]。经皮冠状动脉介入术为临床治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变的有效措施，然而复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者的病情严重且十分复杂，采取常规介入治疗方案无法保证导丝顺利穿过闭塞点，手术难度大，难以取得显著效果[3]。血管内超声协助介入治疗方案为近几年兴起的一种措施，于血管内超声协助下展开介入手术治疗，通过对闭塞病变组织起始点进行准确识别，明确导丝走向及方位，有助于医师找准真腔，从而提升介入手术成功率[4]。近年来，本院以血管内超声协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变，以2017年10月至2019年1月本院收治的72例复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者为对象展开研究，旨在分析血管内超声协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变的手术效果、手术指标及对心功能、肾功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年10月至2019年1月潍坊市人民医院收治的72例复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者为对象，根据随机数字表法将其分为2组，每组36例。对照组男20例，女16例；年龄47～79岁，平均年龄(60.11±5.90)岁。试验组男21例，女15例；年龄45～79岁，平均年龄(60.38±5.96)岁。此研究满足《赫尔辛基宣言》，2组复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者的性别比、年龄，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经冠脉造影检查发现冠脉主支血管的闭塞程度达100%，直径≥2.25 mm，且远端前向血流TIMI分级为0级；(2)有心绞痛症状出现；(3)满足经皮冠状动脉介入术指征；(4)意识、语言能力及精神状态正常；(5)知晓研究内容并配合签署知情同意书。排除标准：(1)复杂慢性完全闭塞冠脉病变合并钙化；(2)年龄≥80岁；(3)合并严重性脏器功能障碍；(4)病情达到冠脉旁路移植术指征；(5)合并恶性肿瘤；(6)合并精神障碍。

1.3 方法 术前给予所有患者口服75 mg氯呲格雷(Sanofi Winthrop Industrie)与300 mg阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)，取仰卧体位，右上肢维持外展状，与身体间夹角控制作为30°，于托架上对患者右手进行固定，抬升手腕高度。

1.3.1 对照组：予以常规介入治疗。定位股动脉或桡动脉，予以穿刺入路后，注入肝素进行常规抗凝，置入造影管，直至患者冠状动脉组织的开口部位，予以数字减影血管造影，进行介入手术。

1.3.2 试验组：予以血管内超声协助介入治疗。血管内超声探头选择单轨机械模式，定位慢性完全闭塞冠脉病变的开口部位，常规肝素抗凝后，将引导管置入冠状动脉口，并将200 μg硝酸甘油(广州白云山明兴制药有限公司，H44020569)注入冠状动脉中，缓慢递送导丝，直至病变血管的远端部位，于Guindng口经血管内超声导管将伪影去除后，对超声显像仪进行准确连接，再回撤导管，速度控制为0.5～1 mm/s，于超声显像仪中观察、保持影像资料。所有患者术后均予以加压包扎以及常规抗感染方案。

1.4 观察指标 (1)手术效果标准[5]：①直接正向介入成功。应用1根导丝或者多根导丝正向顺利进行介入手术，导丝首次穿刺后成功进入至真腔，且未应用限制性正向内膜下寻径技术或者正向平行导丝技术。②非直接正向介入成功。导丝首次穿刺后存在假腔中，后经限制性正向内膜下寻径技术或者正向平行导丝技术等逆向技术、正向技术后，成功完成介入手术。③介入手术失败。进行正向技术及/或逆向技术后，均未能使导丝顺利通过病变组织，无法展开介入手术。(2)手术指标：统计2组X线曝光时间以及造影剂用量。(3)心功能及肾功能：术前、术后1年随访时，分别测定2组左心室射血分数及6 min步行距离，并抽取患者3 ml空腹肘静脉血，常规离心后提取血清，以免疫荧光法对脑钠肽水平进行检测。(4)安全性：统计2组导丝穿孔、心肌梗死及死亡等不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 手术效果 试验组手术成功34例，成功率94.44%，对照组手术成功26例，成功率72.22%，试验组手术成功率比对照组更高(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术效果比较 n=36,例(%)

2.2 手术指标 试验组X线曝光时间比对照组短，同时造影剂用量比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者心功能及肾功能比较 2组术前左心室射血分数、6 min步行距离及脑钠肽水平比较，差异无

表2 2组手术指标比较

统计学意义(P>0.05)；术后1年随访，2组心功能及肾功能均不同程度改善，且试验组术后左心室射血分数比对照组高，6 min步行距离比对照组长，而脑钠肽水平比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组心功能及肾功能比较

2.4 2组手术安全性比较 试验组患者不良事件发生率为5.56%(2/36)，对照组患者不良事件发生率为22.22%(8/26)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术安全性比较 n=36,例(%)

3 讨论

复杂慢性完全闭塞冠脉病变为临床常见症，具有高钙化率特征，且病变处导丝难以进入至内膜中，已成为经皮冠状动脉介入术治疗工作中的难点[6]。研究表明，冠脉造影阳性患者中，复杂慢性完全闭塞冠脉病变的占有比达到30%左右，且经皮冠状动脉介入术治疗的患者中，复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者的占有比仅10%～15%[7,8]，原因为复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者经皮冠状动脉介入治疗的操作难度较大，并且成功率偏低，同时术后出现再狭窄的风险较高，提升经皮冠状动脉介入成功率已成为促进复杂慢性完全闭塞冠脉病变转归的重要措施。

研究表明，与非闭塞病变患者比较，复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者介入手术治疗的成功率明显较低，仅70%左右[9]，而开通慢性完全闭塞对缓解患者病情及降低其死亡率具有积极意义。近年来，随着血管内超声技术的进一步发展与应用，对于冠脉病理特征、解剖特征的认识也随之不断深入[10]。此次研究通过血管内超声协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者，发现试验组介入手术成功率比对照组更高，同时试验组X线曝光时间比对照组短，而造影剂用量比对照组少(P<0.05)，提示血管内超声协助介入治疗有助于提升复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者的手术成功率，并改善其手术指标。以血管内超声技术协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变，通过对闭塞病变组织的起始点进行准确识别，明确导丝方位、扎入点及走向，有助于医师从假腔中及时找出真腔，促使导丝直接正向介入、非直接正向介入的成功率提高，在提升介入手术成功率的同时，有效开通完全完全闭塞病变，使内膜中导丝的走形距离得以缩短，缩短其X线曝光时间，并降低造影剂使用量[11,12]。

本次研究还发现，试验组术后左心室射血分数比对照组高，6 min步行距离比对照组长，而脑钠肽水平比对照组低，同时试验组不良事件发生率也比对照组低(P<0.05)，提示血管内超声协助介入治疗有助于改善复杂慢性完全闭塞冠脉病变患者的心功能及肾功能，并且提升其手术安全性。以血管内超声技术协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变，血管内超声可对闭塞病变组织进行准确定位，指导导丝走向、塑形及病变穿刺操作，通过进行平行导丝技术，使导丝准确穿刺至真腔；而通过进行逆向导丝对吻技术、反向控制性前向与逆向内膜下寻径技术，明确导丝方位[13,14]。若反向控制性前向与逆向内膜下寻径技术中，逆向导丝未能顺利穿过夹层进入至正向血管真腔内，通过正向导丝展开血管内超声检查，准确判断正向导丝的球囊体积，于反向控制性前向与逆向内膜下寻径技术操作中，促使逆向导丝顺利穿过病变组织进入至患者正向血管真腔内，并将血管内超声导管置入至该分支血管中，并于血管内超声镜头的直视下对导丝方位进行调整，从而顺利完成血运重建操作及介入治疗，进一步缓解患者病情状况，改善其心功能及肾功能，防止导丝进入至分支血管中，提升介入治疗的安全性，降低导丝穿孔、心肌梗死及死亡等发生率[15,16]。

综上所述，血管内超声协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变的临床效果显著，有助于提升患者手术成功率，改善手术指标、心功能及肾功能，并且提升手术安全性。但本次研究纳入病例数及观察时间均有限，同时评价体系也有待于进一步完善，均可能影响研究结果的准确性。因此，后期工作中，尚需展开深入研究，增加病例数展开大规模、多中心研究，延长观察时间，同时创新研究方法，以进一步客观评价血管内超声协助介入治疗复杂慢性完全闭塞冠脉病变的临床价值。