杜义敏 王立峰 张培 赵世磊 李平 吴丽霞 高秀花

精神分裂症全球患病率为0.5%～1%[1]，是精神科常见的重性精神疾病，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的异常。其病程多迁延，反复发作，呈慢性化，患者社会功能逐渐衰退，在精神病性障碍中是最常见的导致精神残疾的疾病，归因残疾率为3.75‰[2]。精神分裂症致残后导致社会功能减退，生活懒散，适应性降低，每年会产生巨额的医疗费用支出，还会造成患者及家属劳动生产力大量损失，给社会及家庭带来沉重负担。目前抗精神病药物治疗仍是精神分裂症的一线治疗，但许多国家已经将精神分裂症的治疗从以医院为中心转移到以社区为中心的治疗方案[3]。随着国家对精神卫生的重视，社区管理越来越成为精神康复的重要组成部分。但目前社区精神康复起步较晚，采取康复形式不一，随着重性精神病管理的深入，越来越需要一套成熟的康复机制及相应观察指标来进行评估。本研究以精神分裂症致残患者出院后，对其进行社区重性精神病管理，通过观察患者半年来的病情、社会支持、家庭负担等方面的变化，来阐述社区管理对精神分裂症致残患者的康复作用，希望能为推动社区重性精神疾病管理提供临床理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2018年1月至2019年6月在河北省石家庄市第八医院住院诊断精神分裂症的患者，出院后将世界卫生组织残疾评定量表第 2 版评分>52分患者随机分为对照组和试验组2组，每组50例。对照组失访5例，共完成45例，年龄24～52岁，平均(32.36±11.26)岁;受教育年限6～15年，平均(9.24±3.48)年;病程3～24年，平均(9.36±8.48)年。试验组失访2例，共完成48例，年龄23～54岁，平均(33.14±10.42)岁;受教育年限6～15年，平均(10.22±3.94)年;病程4～26年，平均(9.32±8.96)年；2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合国际疾病分类第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems10th Revision，ICD-10)精神和行为障碍分类，精神分裂症诊断标准;②年龄 18～60岁;③世界卫生组织残疾评定量表第 2 版评分>52分；④不伴痴呆或其他残疾；⑤患者能够理解问卷内容及配合研究人员完成各项指标测定；⑥至少有1人与其共同生活；⑦患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患有癫痫、脑外伤、痴呆、脑炎等神经类疾病者和各种严重躯体疾病；②妊娠或哺乳期的女性；③酒精依赖者或者其他精神活性药物滥用者。

1.3 社区康复管理

1.3.1 对照组：在医院住院病情稳定后，出院时给予健康宣教，嘱患者每半月来院取药1次，未按规定复诊者给予电话回访，督促患者服药治疗。

1.3.2 试验组：在此基础上纳入社区管理：①建立重性精神疾病健康管理档案，由专人负责管理。②由精神科医师分别于出院后0.5、1、2、4、6个月共进行随访5次，随访主要内容：a督促患者服药，向患者及家属说明服药的必要性，要求家属监督患者服药，介绍常见药物副反应；b宣传相关精神分裂症知识：采用医院宣传册、健康问答等方式向家属及患者介绍相关知识，提高患者及家属对精神分裂症的认识。③社区康复训练：由社区半月组织一次康复训练，包括社交技能、生活技能、工作能力训练。④构建联防联控机制:家属或社区责任人发现患者病情反复时，及时与精神科医师联系，由医师指导处理。⑤心理干预:进行认知行为治疗，患者及家属有不良情绪时进行心理疏导。⑥为患者家属提供一些必要帮助。

1.4 测评工具及方法

1.4.1 一般资料问卷:根据研究目的自行设计调查问卷，主要收集入组精神分裂症致残患者一般信息包括性别、年龄、婚姻、是否有家属与其生活等人口学资料及病程、复发次数等临床资料。纪录出院后患者或家属在医院就诊次数，患者复发住院人次，以及患者复发后到医院就诊间隔时间。

1.4.2 量表测评及测评时间

1.4.2.1 世界卫生组织残疾评定量表第2版 (WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ ，WHO-DASⅡ)：此量表由世界卫生组织制定，用于评价精神障碍患者的社会适应能力和行为功能缺陷程度，由36个项目组成，从6个维度进行测评：理解与交流、运动能力、自我照顾、人际互动、生活活动、参与社会。采用1～5级评分，总分范围为36～180分，分值越高残疾程度越明显。四级残疾总分为52～95分；三级残疾总分为96～105 分；二级残疾总分为106～115分；一级残疾总分≥116 分。该量表在患者出院时进行评定，以了解患者致残情况，将评分>52分的患者随机分为对照组及观察组。

1.4.2.2 阴性和阳性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)：包括阳性量表7项，阴性量表7项和一般精神病理量表16项，共30项。每个项目都有定义和具体的按精神病理水平递增的7级评分。该量表在2组患者出院时评定，比较2组患者病情是否有差异。

1.4.2.3 阴性症状量表(scale for assessment of negative symptoms,SANS)适用于以精神活动缺乏性症状即阴性症状为主的精神分裂症患者的症状严重程度评定，共有24个项目，5个分量表(情感平淡或迟钝、思维贫乏、意志缺乏、兴趣/社交缺乏、注意障碍)，按6级评分。该量表在2组患者出院时及半年后进行评定，以观察2组患者社会支持评定量表评分前后的变化。

1.4.2.4 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MOCB)：是根据MMSE结合临床经验制定的一个评定认知功能是否正常的评定工具，包括视空间与执行功能，命名，注意、记忆、语言、抽象思维、计算力和定向力等8个认知领域的11项。能够进行快速筛查，评估过程约需要15 min。总分30分，≥26分正常，受教育年限≤12年者加 1 分。该量表在2组患者出院时及半年后进行评定，以观察2组患者量表评分前后的变化。

1.4.2.5 社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule,SDSS)由WHO制定，主要用于评定精神患者的社会功能缺陷程度，特别适合于慢性患者。共包括10个项目，每项评分0～2分。有些若干项目不适用，则不计入总分。该量表在2组患者出院时及半年后进行评定，以观察2组患者量表评分前后的变化。

1.4.2.6 社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS)由肖水源于1986年编制，用于了解被测试者社会支持的特点及其与心理健康水平、精神疾病等疾病的关系。本量表共包括10大项，3个维度：客观支持、主观支持、支持的利用度。由患者自行评定。一般认为总分<20 分为获得社会支持较少；20～30分为具有一定社会支持度；>30分为社会支持度较好。该量表在2组患者出院时及半年后进行评定，以观察2组患者量表评分前后的变化。

1.4.2.7 家庭疾病负担量表(family burden scale of diseases,FBS)：主要适用于重性精神疾病患者的家庭照料者的评定，从家庭经济、家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员躯体健康、家庭成员心理健康、主观家庭负担进行评价。系半定式会谈，采用3级评分法。该量表在2组患者出院时及半年后进行评定，以观察2组患者量表评分前后的变化。

2 结果

2.1 2组出院时WHO -DASⅡ量表评分、PANSS量表评分比较 出院时2组WHO-DASⅡ量表评分无统计学差异，患者残疾程度相当，患者出院时PANSS量表及各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者出院时WHO -DASⅡ量表评分、PANSS量表评分比较 分,

2.2 患者6个月内就医次数，复发人数及复发后到住院所用天数时间 对照组6个月内门诊每人就医次数较试验组低，差异有统计学意义(P<0.01。对照组半年内有8例住院，复发率为17.78%，试验组则为2例，复发率4.17%，2组复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.48，P=0.03)。对照组患者复发后就医时间较试验组明显延长，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 2组患者SANS量表评分比较 对照组患者在出院半年后阴性症状量表评分较出院时升高(P<0.01)，而试验组则无明显变化(P>0.05)。6个月后对照组阴性症状量表评分高于试验组(P<0.01)。见表3。

表2 2组患者半年内就医次数及复发后到住院所用天数比较

表3 2组患者SANS评分比较 分,

2.4 2组MOCB评分比较 对照组患者MOCB评分在出院6个月未见明显变化(P>0.05)。试验组6个月后评分升高(P<0.05)。在6个月后对照组评分低于试验组(P<0.01)。见表4。

表4 2组MOCB评分比较 分,

2.5 2组SDSS、SSRS评分比较 对照组患者SDSS评分上升，SSRS评分下降(P<0.05)，而试验组2组数据均有改善(P<0.05)，且与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者社会功能缺陷筛选量表半年内变化情况 分,

2.6 2组患者SSRS量表评分比较 对照组患者6个月后SSRS评分下降(P<0.05)，而试验组SSRS评分6个月后升高(P<0.05)，且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 2组患者社会支持评定量表评分半年内变化情况 分,

2.7 2组患者评分6个月内FBS变化情况 对照组FBS量表评分半年后升高(P<0.01)。而试验组评分出现降低(P<0.05)。6个月后试验组量表评分低于对照组(P<0.01)。见表7。

表7 2组患者家庭疾病负担量表评分6个月内变化情况 分,

3 讨论

精神分裂症致残原因多与病程、复发次数、阴性症状、认知功能、社会支持等因素有关[4]。精神分裂症病程越长，复发次数越多，其残疾发生率及残疾程度越高。精神分裂症阴性症状及认知功能受损越明显，残疾程度也相应较重。社会支持和家庭关系越好，患者残疾程度则越低。

由于精神分裂症高复发的特点，很多患者在经过住院治疗后，精神症状虽然得到控制，但仍需要长时间的维持治疗，多次复发的患者甚至需要终身服药。但往往患者对自身疾病状态认识较差，缺乏自知力，出院后多不再坚持服药，导致疾病反复发作，疾病复发后患者多拒绝就医，使病程延长，从而使残疾发生率及残疾程度升高。社区管理通过社区卫生人员及精神科医生定期对患者进行督导，督促患者服药，及时发现服药期间药物不良反应并调整药物，通过人文关怀及心理治疗降低患者病耻感，从而使患者门诊复诊次数明显增高，复发率降低，为患者病情稳定以及后期治疗创造了先决条件。

阴性症状是精神分裂症核心症状之一，主要表现为情感平淡，思维贫乏，意志活动减退[5]，其病理机制不明，容易导致严重的功能残疾，但现有的精神病药物对阴性症状的疗效并不理想，而康复训练能改善患者阴性症状，有效保持和恢复社会功能，是治疗慢性精神分裂症患者的一种有效方法[6]。本研究中，患者出院后经过半年社区管理，阴性症状无明显变化，未出现进一步加重，保持了其社会功能，而未经过社区管理的病人阴性症状评分明显增高，呈加重趋势。考虑阴性症状会降低患者社会适应能力，使患者多在家独处，这种孤僻离群的行为又使阴性症状加重，而社区管理通过监督服药稳定患者精神症状，定期鼓励患者参加集体活动，防止社会功能衰退，同时加强对家庭管理人群的健康宣教，指导家属如何与患者进行沟通，为患者提供一个压力较小的环境，使患者更容易与人交流，从而阻止了阴性症状的加重。

精神分裂症患者认知功能缺陷会影响患者的社会功能，人际关系，工作能力，被认为是精神分裂症患者残疾的预测因素[7]。抗精神病药物对慢性精神分裂症患者的认知功能改善作用目前褒贬不一。除了药物治疗外，多项研究显示认知修复训练疗法能改善认知功能，并且其效果在一段时间内会持续发挥效果[8，9]。该研究主要依据人的大脑具有可塑性，通过对精神分裂症患者进行训练可以补偿或恢复失去的认知功能[10]。而本研究中社区管理也是通过对患者进行康复训练包括社交技能、生活技能、工作能力训练来对患者认知功能进行补偿，结果显示经社区管理后患者认知功能得到提升，而未经社区管理的患者认知功能半年后出现了下降。

研究表明，社会支持与患者的生活质量、疾病预后和转归等都有关联[11]，社会支持得分越高，其生活质量越好[12-14]。而社区管理一方面通过了解患者心理需求，给予人文关怀，另一方面通过对家属进行科普宣传，心理辅导，改善患者家庭氛围，使患者能主动寻求帮助，提高了社会支持，同时良好的社会支持又可以改善疾病的转归。本研究中结果与既往报道[15，16]一致，经过社区康复的患者社会支持及社会功能均较未经康复治疗的患者得分要好。

本研究在精神分裂症致残患者康复治疗中不仅要关注患者，也需要关注家庭疾病的负担。因为一方面家属在精神分裂症患者康复及治疗中起着关键作用，另一方面家属也是疾病的受害者。精神分裂症发病年龄多在青壮年，病情反复发作，治疗周期长，劳动能力丧失，生活照顾多需家人负担。当患者处于急性期时多有言语威胁，伤人毁物、自伤等行为，加重家属心理及经济负担。有研究表明，家庭疾病负担的主要影响因素有社会支持总分、及患者能否坚持服药、病程和自理程度[17]。社区管理经对家人进行健康宣教，能提高家属对疾病的认识，增加了社会支持，减轻病耻感；另一方面在社区管理后患者在自我管理、服药、病程等方面的改善也减轻了家庭负担及照料者的精力，从而减轻了家庭负担。本研究中经社区管理后家庭负担量表评分减低，表明了经半年的社区管理减轻了家庭负担。

总之，社区管理能提高精神分裂症致残患者主动就医次数，减少复发，防止阴性症状加重、改善患者认知症状，提高社会支持，有利于社会功能的恢复，减轻家庭负担，值得在精神分裂症康复治疗中进行推广。但由于精神分裂症发病机制不明，影响患者致残因素复杂，本研究选择观察指标不足，不能全面的对社区管理进行评价，同时社区管理也是处在摸索阶段，社区管理人员不足，且康复技能熟练程度表浅不一，难免在康复治疗及量表测查中出现技术误差，希望能在将来的研究中得到改进。