任娟娟 李伟 陈丽丽

【摘要】 老年患者，言语不清伴偏瘫反复发作，予负荷抗血小板聚集治疗后效果差，之后予尿激酶静脉溶栓序贯阿加曲班抗凝，患者病情缓解出院。探讨负荷量抗血小板聚集是否为静脉溶栓的禁忌证，对于难治型CWS静脉溶栓、双抗、抗凝治疗是否为有效措施。

【关键词】老年患者;偏瘫;静脉溶栓;治疗;内囊预警综合征

【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）11-0273-01

1 病例

1.1 基本资料

患者，男，67岁。因“发作性言语不清伴右侧肢体活动不灵2.5小时”入院。于入院前共发作3次，每次持续 1-2分钟完全缓解，但入院2分钟后再发，且持续20分钟才缓解。

入院查体：BP148/90mmHg，神清，言语不清，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢体肌张力低、肌力2级，右腱反射（+），右巴氏征（+-）。NIHSS评分：发作时7分，发作后0分;ABCD2评分6分。

既往冠心病、高血压病、TIA等病史，且长期饮酒。

辅助检查：脑CT示双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死、脑萎缩;心电图示窦性心律、不完全性右束支传导阻滞、非特异性ST抬高、长QTc間期;随机血糖4.7mmol/l。

入院诊断：（1）短暂性脑缺血发作;（2）高血压病1级，极高危组;（3）冠心病;等。

1.2 治疗处理

入院后立即予阿司匹林100mg联合氯吡格雷300mg口服、奥扎格雷80mg入液静滴，瑞舒伐他汀钙片10mg口服，其余按TIA常规输液治疗。但疗效差，病情未控制且进展：入院后症状反复4次，每次持续20分钟，间隔约20分钟。考虑内囊预警综合征，提示疗效差、预后差。而第8次发作后（17：10）症状未完全缓解，NIHSS评分2分。考虑已进展为脑梗死。抗栓出血HAS-BLED评分4分（高危组）。经与患者及其家属沟通后选择静脉溶栓治疗方案。

急查血常规：PLT128*10^9/L;凝血功能：PT 15.2S，INR 1.26，APTT 33.6S;心肌酶谱正常;血压166/97mmHg。于19：11予尿激酶（我院没有rt-PA）100万IU溶栓（30万IU、iv，70万IU、ivdrip）处理。患者同时第9次TIA发作，30分钟后症状缓解，之后病情未再波动，溶栓后NIHSS评分2分。溶栓24小时后复查脑CT排除颅内出血，之后予阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg口服等。

患者后行脑MRI示左侧基底节区（内囊后肢）新发脑梗死;MRA示双侧大脑中动脉局限性狭窄。考虑患者既往有TIA病史且二级预防效果不佳，有大脑中动脉完全闭塞致残可能，口服阿司匹林联合氯吡格雷效果不理想，不排除抗血小板聚集药物抵抗可能。故改予阿加曲班10mg、bid泵入抗凝治疗 5日。期间密切监测患者凝血功能，INR<1.7，PT≤1.5S，APTT<40S。患者病情平稳好转，且临床症状逐渐完全恢复后出院，出院时NIHSS评分0分，建议转上级医院行脑DSA检查或择期行血管内支架置入术治疗。

2 讨论

2.1 内囊预警综合征（CWS）

CWS是一种以刻板样、反复发作的偏侧运动及感觉障碍为主的 、不伴有皮质症状的特殊类型的TIA。易进展为内囊梗死。据本例发病特点符合 CWS 诊断。

CWS目前存在2种发病机制说，一为穿支动脉低灌注，一为梗死周围去极化[1]。其中以血流动力学改变和微栓塞所致的穿支动脉低灌注为主要机制。CWS最常累及豆纹动脉、脉络膜前动脉。本例患者存在双侧大脑中动脉局限狭窄，考虑为大血管源性的小血管发生血流动力学改变所致，责任血管推测为左侧脉络膜前动脉。联合扩容治疗有效终止发作，提示血流动力学损伤、局部低灌注是其主要发病机制。

本病预后差，常最终结果为脑梗死。其他如血管成形术、抗癫痫等疗法的有效性尚缺乏足够证据。本患者双抗联合静脉溶栓、序贯阿加曲班抗凝治疗取得良好临床效果，可作为有效干预措施的参考支持。但针对 CWS 的密集刻板样发作及抵抗常规治疗等特征，还需要大样本及前瞻陛研究来阐明其发病机制、探索其有效干预的手段。

2.2 静脉溶栓禁忌证

对于溶栓禁忌证，在《指导规范》[2]与《科学声明》[3]中，均推荐正在服用的双联抗血小板聚集药物的卒中或是轻型卒中、快速缓解的卒中是可给予溶栓的，但需注意血小板及凝血功能、评估获益风险比。本例符合溶栓适应证，无绝对禁忌证，治疗难点在于：1. 病情加重前已使用负荷量的抗血小板聚集药物，但疗效差，出血风险高;2. 属于相对禁忌证中的轻型卒中或症状快速改善的卒中，可考虑静脉溶栓，需评估。据本患者的发病特点高度提示高危致残，应积极寻求更进一步治疗措施，针对患者大血管源性的小血管动力学异常可选择溶栓治疗，虽然患者的HAS-BLED评分属于高危组，但评估获益风险比后仍建议溶栓治疗，并取得良好疗效，否则将会影响患者生活质量。

3 结语

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h内。对于临床中遇到的TIA（尤其高度怀疑内囊预警综合征）、轻型卒中、中重度早期症状改善的患者，在严密监测凝血功能等各项指标的前提下，只要处于溶栓时间窗内，评估获益风险比后应积极进行静脉溶栓治疗，不要因为观察而延误最佳治疗时机。虽然临床指南中有抗血小板聚集治疗不是静脉溶栓的绝对禁忌证，但负荷剂量下大胆进行静脉溶栓仍属我科首例，且本患者采用静脉溶栓、双抗血小板聚集联合抗凝治疗疗效好，为我科临床工作人员在内囊预警综合征的治疗道路上提取了宝贵的正面支持证据，为患者择期血管介入治疗赢得宝贵的时间，避免患者致残，提高了患者的生活质量。

参考文献

[1] 孙亚楠，滕继军，孙凤娇.内囊预警综合征[J].国际脑血管病杂志，2013.12，21（12）：928-929.

[2] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范[M].2016.5：17.

[3] 中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].中国卒中杂志，2017.3，12：273.