廖 喜(通讯作者) 周德勇 谢锦春

(广西玉林市桂南医院骨一科，广西 玉林 537000)

跟骨骨折多由高处坠跌所导致，以足跟疼痛、肿胀、不能站立、不能行走等为主要临床表现，需及时治疗以避免长期疼痛、足跟不稳和功能障碍的发生[1]。以往临床上多采用L型跟骨外侧扩大切口来治疗该疾病，但术后易发生各种并发症，而近年来随着微创技术的发展，跟骨骨折微创手术治疗也得到了广泛应用和快速发展，故笔者结合自身工作经验以及近年来部分学者对跟骨骨折微创技术治疗的研究情况，总结了近年来跟骨骨折的微创技术治疗进展，本文主要从撬拨复位及固定、小切口切开复位及固定、关节镜辅助治疗、外固定架治疗、经皮球囊扩张复位5种微创治疗方式对跟骨骨折近年来的微创技术治疗研究进展进行了综述。总体来说，跟骨骨折的微创技术治疗方式正在不断成熟，有望成为跟骨骨折的主要治疗方式，不过每种微创治疗方式都有其优点及缺点，临床工作者在应用时必须谨记各种微创治疗方式的适应证及优缺点，并根据临床实际情况选择相应的治疗方式，以便达到最佳的治疗效果。

1 撬拨复位及固定：撬拨复位及固定是指对手法不易整复的骨折和脱位采用钢针直接穿过皮肤进行复位或配合固定的方法。以往临床上主要采用克氏针来实施撬拨复位及固定术，但是经过长期的临床实践后有学者指出[2]，采用克氏针进行复位和固定时，其外露易导致感染、固定不稳以及骨折再移位等不良情况的发生，往往需要与外固定治疗方法联合应用，而这又极不利于患者的早期活动，限制了其术后恢复，对跟骨骨折患者的预后改善效果还不如切开复位重建钢板内固定。因此，近年来有学者采用了经皮撬拨复位空心螺钉内固定的治疗方法来治疗跟骨骨折[3]，结果发现该治疗方法对跟骨骨折患者的治疗效果虽然与切开复位钢板内固定治疗方法相当，但是其可以缩短手术时间、减少术中出血并可避免术后并发症的发生。不过该治疗方法也具有无法治疗粉碎性跟骨骨折和关节面严重塌陷的跟骨骨折以及需要借助X线透视辅助治疗等局限性，需要临床工作者在应用时加以重视。

2 小切口切开复位及固定：小切口切开复位及固定治疗的方法较多，包括跗骨窦小切口、后侧以及外侧小切口，其中跗骨窦小切口治疗比较适用于SandersⅠ型和Ⅱ型跟骨骨折患者，可与手法整复以及撬拨复位联合应用，如陈明等[4]就曾将其与手法复位联合应用于跟骨骨折的治疗，结果发现该联合治疗法可以显著改善患者的足跟功能，且具有创伤小、复位及固定疗效确切、术后并发症少等优点，而戴锋等[5]将其与撬拨复位联合应用后同样发现疗效确切且具有创伤小、操作简单、暴露充分、并发症少等多种优点。后侧小切口则具有不易破坏软组织、不易影响血供、后关节面显露良好等优点，外侧小切口则包括横斜形、纵形以及人字形等多种切口方式，其中横斜形切口可以在直视下复位，纵形切口适应证较广，人字形切口则暴露良好、不易破坏软组织，不过各种小切口治疗方法目前仍存在无标准内固定方式以及无法治疗多块、复杂、骨质疏松、粉碎性跟骨骨折等不足，需临床工作者灵活选择及应用[6]。

3 关节镜辅助治疗：关节镜辅助治疗的关键在于可以利用关节镜在术中探查关节面的复位情况，并根据探查结果及时进行调整，从而获得满意的复位，具有可以评估骨折复位情况、及时清除关节内杂质、避免不必要的创伤、避免术后并发症及瘢痕形成等优点。林文琛等[7]曾报道在关节镜辅助下实施撬拨复位及固定，可以达到良好的术野显露，避免了对周围软组织及血管的损伤，具有较好的复位内固定治疗效果，且术后并发症发生率显著低于切开复位组，而李杨等[8]将其应用在陈旧性跟骨骨折的治疗中同样发现具有疗效显著、微创等优点。不过该辅助治疗方法也具有适应证局限、易因操作关节镜而造成软骨损伤等不足，要求术者严格掌握手术适应证并具有良好的手术操作技巧。

4 外固定架治疗：外固定架治疗局限性较大且不够便利，通常不作为常规治疗方法，主要被应用于粉碎性跟骨骨折、开放性跟骨骨折跟骨骨折、伴有局部软组织严重损伤以及不能耐受手术的跟骨骨折患者的治疗，可以通过牵引力复位移位骨块，并可通过支架保护周围软组织和韧带。余凯祥等[9]曾采用单侧外固定架治疗方法治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折发现其是一种可靠的固定方式。

5 经皮球囊扩张复位：大部分跟骨骨折患者都会存在后关节面塌陷的情况，传统手术虽然可以通过钢板支撑来恢复其塌陷，达到稳定固定的效果，但是术后并发症较多，其他微创手术方式则较难解决该问题，而经皮球囊扩张复位则是一种可以利用球囊膨胀来解决跟骨骨折后关节面塌陷的有效方法。舒文等[10]就曾采用该复位方式结合硫酸钙植骨治疗跟骨骨折发现，采用该治疗方式不仅创伤小，可以显著改善患者的后足功能，而且不需要再次手术取出内固定，治疗效果较为理想。不过目前临床上关于该治疗方法的报道还较少，还需进一步对如何准确把握球囊大小、如何达到满意的解剖复位等问题进行进一步的探究。

6 小结：撬拨复位及固定、小切口切开复位及固定、关节镜辅助治疗、外固定架治疗以及经皮球囊扩张复位均是伴随着微创技术而逐渐发展起来的跟骨骨折微创治疗方式，相较于传统切开复位及固定方式均可显著减少术后并发症，且损伤小、术后恢复快，但是在复位准确性方面仍不如传统手术治疗方式，且在适应证方面也具有一定的局限性，不过相信随着今后固定材料、治疗工具以及技术的进一步发展，微创技术治疗的各种不足也将逐渐不断改善，在跟骨骨折的治疗中展现出更大的优势。