郑玉洁 宋仁广 杨海琼

大连市皮肤病医院,辽宁大连,116021

鲍温病(BD)是一种皮肤原位鳞状细胞癌,通常表现为单一的、界限清楚、逐渐扩大、形状不规则的丘疹、斑片或斑块,表面可有鳞屑或结痂,如出现溃疡,常为侵袭性生长的标志。根据皮损表面颜色的不同，BD可分为色素型(pBD)和非色素型，部分学者还将色素结构小于50%定义为部分色素型BD[1]。BD由于缺乏特异性的临床特征，临床诊断较为困难。然而，由于BD有发展为侵袭性鳞癌的可能，因此，早期诊断是很有必要的。目前诊断BD主要依靠组织病理学检查。

皮肤镜检查是近几年发展起来的一种非侵入性的技术，它可以使肉眼看不到的形态特征(如色素结构和血管结构)可视化，从而为诊断色素和非色素皮肤病变提供诊断线索。近年来，皮肤镜检查已成为许多炎症性疾病诊断中不可或缺的一部分。目前，国内外对于BD的皮肤镜特征研究较少，我们观察28例BD患者皮肤镜图片，旨在分析BD的皮肤镜学特征。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究回顾分析2018年8月至2019年12月就诊于我院皮肤科门诊并符合入选标准的BD患者。入选标准：①临床诊断BD；②皮肤组织病理检查符合BD；③就诊前1个月内皮损处未应用外用药物。符合①②③或符合②③条即可入选；排除标准： ①皮肤组织病理检查不符合BD；②就诊前曾行物理性治疗或外用药物治疗。

1.2 皮肤镜照片采集 使用数字可视化皮肤镜系统(皮肤毛发观察仪，南京倍宁公司)选择30倍放大倍数,对于30倍放大倍数观察不清楚的血管结构扩大至50倍观察，在偏振模式下采集皮肤镜图片。

1.3 皮肤镜评估 由经过皮肤镜培训的2名皮肤科医生在临床资料和组织病理均不了解的情况下进行评估。根据相关文献及皮肤镜诊断规范用语及硬件参数专家共识对皮肤镜特征进行总结及分析[2-4]。①表面是否有鳞屑、结痂及其颜色：白色、黄色；②血管形态：点状、球状、肾小球样、扭曲的红色环状血管、团块；③血管分布:局灶性、线状；④红色、棕色无结构区；⑤溃疡；⑥角栓；⑦棕黄色斑片；⑧棕黄色、灰色放射性条纹；⑨色素结构：棕色、灰色点、球状结构；⑩色素分布：线状分布、胡椒粉样分布。

2 结果

2.1 一般情况 入选的BD患者28例，年龄53～89岁，平均年龄68.56岁，病程4个月至10年余，临床特点：其中11例表现为局灶或全部棕黄色，10例皮疹表面可见溃疡。临床及病理表现见图1。

图1 1a：轮廓清晰的黄褐色斑丘疹，其上少许鳞屑；1b：表皮角化不全，表皮细胞大小不等，排列紊乱、细胞有异型性，但基底层细胞层仍完整，真皮内未见瘤细胞(HE，×100)

2.2 皮肤镜特征 采集28例患者28处皮损照片,见图2。其中24处皮疹表面可见鳞屑、结痂：6处表面为白色鳞屑，4处表面为黄色鳞屑；19处可见肾小球样血管,7例表现为点、球状血管,2例患者局灶性肾小球样血管存在于点、球状血管之间，肾小球样血管与点状血管均呈线状分布(临床观察中发现部分点、球状血管皮肤镜采集由30倍提高到50倍时亦呈现出肾小球样结构)；10例患者可见扭曲的红色环状血管，10例可见线状不规则血管；20例出现无结构区；10例皮疹表面可见溃疡，1例可见局灶性分布的黄色角栓，14例表现为pBD,其中8例表现为棕黄色色素斑片(即棕黄色无结构区),6例皮疹边缘可见棕黄色及灰色放射性条纹,皮疹内可见棕黄色及灰色色素性小球呈线状分布,色素性点呈胡椒粉样分布。各结构的出现频率见表1。

3 讨论

鲍温病(BD)，又称原位鳞状细胞癌(SCC)，典型病例呈现无症状、生长缓慢的特征，有3%～5%的机会转化为侵袭性SCC[5]。它好发于老年人长期暴露的皮肤。BD通常没有色素，偶尔皮损上可见色素性改变，称为pBD，多见于深肤色人群。Ragi等[6]根据对420个病例的回顾，发现pBD很少见，仅占1.7%。在70岁的男性和黑人中发病率较高，发病部位主要为非日光暴露部位，临床表现为轮廓清晰的色素性斑块，无明显自觉症状。由于皮肤镜对色素性疾病有着很好的识别性，随着皮肤镜的应用，会大大提高pBD的诊断率。我们肉眼观察患者皮疹发现11例考虑pBD，皮肤镜下发现14例pBD，皮肤镜下色素检出率明显高于肉眼。

通过对我院门诊就诊的BD患者皮肤镜特征研究发现，BD皮疹表面鳞屑无明显特异性，白色鳞屑、黄色鳞屑均可发现，我们研究发现黄色结痂的出现率高于表面鳞屑。鳞屑是由角化过度所致，皮肤镜下观察到的角化过度不仅有“表面鳞屑”，还有“蓝白幕”，但两者是不同的。蓝白幕主要是真皮内噬黑色素细胞的聚集，合并角质层致密角化过度和棘层肥厚；保留性角化过度和增生性角化过度形成的鳞片称为“表面鳞屑”。保留性角化过度发生在鱼鳞病，增生性角化过度发生在银屑病和BD。血管结构与细胞和组织的存活至关重要，无论良恶性肿瘤，其生长速度及最终大小均取决于肿瘤能否获得足够的血供来满足细胞代谢的需要。皮肤肿瘤中的血管如果管径较小或在皮肤中较深的位置，会导致我们肉眼看不到血管结构。皮肤镜可以看到肉眼看不到的血管结构，因此，我们可以通过观察血管结构，为诊断肿瘤性皮肤病提供线索。BD血管结构可能以点、块或线的形式出现。如果它们以线的形式出现，那么血管可能是直的、弯曲的、环状的(一个主要弯曲约280度)、蛇形的(多个弯曲)、螺旋的(沿中轴的多个弯曲)或肾小球样的(多个紧曲的卷曲)。其中“肾小球”血管与真皮乳头层成组卷曲的,扩张的毛细血管相对应[7]。点、球状血管以及肾小球样血管，以往的研究中均有报道，我们观察发现，肾小球样血管出现率最高，点、球状血管其次，其中部分患者点、球样血管以及肾小球样血管呈线状分布，有一定的特异性。2010年，Cameron等[2]通过52例BD的皮肤镜观察发现，肾小球样或点状的血管呈线性排列，推测其在pBD中有高度的特异性，我们的研究进一步证实了这一观点。有研究报道，肾小球和点状血管为不同倍数的皮肤镜所致[8]，我们的研究中发现，在应用30倍皮肤镜观察时，部分患者皮疹中同时出现了肾小球样血管和点状血管，点状血管30倍扩大至50倍后(图2c、2d)，观察到了肾小球样血管。因此，BD的血管形态及分布为大小不一的肾小球样血管，在低倍镜下显示为点状血管，在高倍镜下可呈现出肾小球样血管。有研究显示肾小球血管呈环状排列在浅棕色无结构区域，我们未发现肾小球样血管呈环状排列的皮疹[9]。除了肾小球样血管、点、球状血管之外，我们还观察到了扭曲的红色环状血管以及不规则线状血管，未见报道。

表1 BD的皮肤镜特征

2a：局灶性肾小球样血管(黑色圆圈处);2b：局灶性点状血管(黑色圆圈处)；2c：肾小球样血管(黑色圆圈处)与点状血管共存(白色圆圈处)，均呈局灶性分布，血管按线状排列；2d：2c中点状血管由30倍放大至50倍后呈肾小球样(黑色圆圈处)；2e：多个扭曲的红色环状血管(黑色箭头处)、粉红色无结构区(黑色圆圈处)；2f:棕黄色无结构区(黑色圆圈处),放射性条纹(黑色箭头处)，线状分布的棕色及灰色色素性小球(白色圆圈处);2g：棕黄色点状结构呈胡椒粉样分布(黑色圆圈处)；2h:粉红色无结构区(黑色圆圈处)，局灶性肾小球样血管(白色圆圈处)；2i：局灶性黄色角栓(黑色圆圈处)

我们观察到无结构区在BD中出现的频率达到了71.43%。无结构区的颜色主要为粉红色和棕色，粉红色几率高于棕色。以往有研究报道，棕色无结构区以及粉红色、肤色或白色无结构区均出现在BD皮疹中[2]，我们的研究只发现了棕色及粉红色无结构区，可能与我们的病例数偏少有关。

在所有的pBD病例中，色素的分布导致了杂色外观。Atis等[10]发现pBD患者皮肤镜检查存在不规则的棕色圆点以及不规则的放射状条纹，灰色或棕色的点呈线性排列。在pBD中，我们观察到棕色色素斑片，皮疹边缘放射性条纹、线状分布的色素性小球，胡椒粉样分布的色素性小点，其中放射性条纹比例达21.43%，研究还发现，较大的色素性小球呈线状分布而较小的色素性小点呈胡椒粉样分布，未见报道。

我们还观察到一种新的结构即局灶性分布的黄色毛囊角栓，这一结构在其它BD皮肤镜表现的文献中无相关报道。黄色毛囊角栓也见于硬化性萎缩性苔藓[11]、盘状红斑狼疮、毛发扁平苔藓[12]等疾病中，其是否能成为BD的一个皮肤镜诊断线索，尚需进一步证实。