陈立华 陈文锦 孙恺 张洪钿 徐如祥

鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）通常是指起源于鞍结节、蝶骨缘和视交叉沟中线或中线旁位置等处蛛网膜颗粒的脑膜瘤，尤其是视神经管和视交叉沟外部的交界处（最常见的起源部位）[1-2]。TSMs手术治疗的最终目的是在最小损伤的原则下立争全切肿瘤，并最大限度地保留或改善视觉功能。手术切除的困难主要源于肿瘤周围的解剖结构重要而复杂，与视神经、视交叉、垂体柄和垂体腺、大脑前动脉和颈内动脉及其穿支的关系复杂，这些神经、动脉常被包裹和（或）移位，而且手术空间狭小。因此，为尽量全切除肿瘤，减少手术并发症及死亡率，必须选择正确的、最佳的手术入路。

一、手术入路选择原则

合理选择手术入路是TSMs成功、安全切除的关键。目前文献报道，TSMs手术入路较多，各有其适应证和利弊，但手术切除的最佳入路选择仍有争议，仍缺乏明确的手术指征。

（一）手术目的和切除原则

TSMs常表现为视器受压引起的视觉障碍。Chokyu等[2]报道34例鞍结节脑膜瘤，肿瘤大小14～45 mm，其中32例术前出现视力障碍。Ruggeri等[3]回顾性总结文献报道的经颅手术入路切除的1004例TSM患者，其中892例术前有视觉功能障碍（88.8%）。因此，TSMs手术的主要治疗目标是恢复视觉功能和获得Ⅰ～Ⅱ级肿瘤全切除。合理地选择个体化的手术入路和采用先进的显微外科技术，有助于提高肿瘤切除率、降低TSM并发症的发生率和改善手术治疗的疗效。TSMs手术须遵循如下4D原则：（1）安全、正确地显露肿瘤（Dedress），包括视神经管内的肿瘤；（2）早期、有效地离断肿瘤基底（Devascularize），阻断肿瘤的血供；（3）充分进行肿瘤快速减压（Debulk），松驰肿瘤毗邻神经血管；（4）有序沿蛛网膜界面分离肿瘤（Dissect）和保护周围重要的神经和血管。MRI的高分辨率抑脂序列能够显示肿瘤对双侧视神经管内侧部的侵犯程度。尽管这些特殊检查有一定的作用，但是针对每例患者，术者在术中都应该仔细探查视神经管并彻底移除管内的肿瘤。

（二）手术适应证

TSMs的处理方案包括观察、显微手术切除、内镜经鼻蝶入路肿瘤切除和（或）立体定向放射外科治疗。TSMs往往是在肿瘤侵犯视器造成视觉损害后才得以诊断，此时必须解除肿瘤的占位效应，而放射外科治疗或观察则不太合适。因此对于症状性TSMs应采取手术切除的措施。意外发现的小型TSMs，若不伴有明显的视交叉受压和视觉障碍可以考虑观察，定期复查MRI以及检测视力和视野来评估。对于早期无症状但肿瘤较大且与视器、颈内动脉或大脑前动脉紧密毗邻应积极采取手术。视器对放射暴露的敏感性很高，因此即使肿瘤体积小也不适合立体定向放射外科治疗，只适用于术后残留的处理。如果症状性患者伴有明显的瘤周水肿，围手术期应该使用激素消肿。

（三）手术入路的选择标准

手术入路的选择取决于多种因素，选用何种手术入路需综合考虑肿瘤的生长方式、与周围组织的关系、肿瘤的分型等，包括肿瘤的大小、部位、生长方向、质地、范围和相对于视神经管和颈内动脉的位置、血运、是否存在血管包裹，以及术者的偏好等。在评价手术入路的优劣时，需从以下几个方面考量：

1.脑的自然间隙和手术操作空间：手术入路应充分利用颅底的自然间隙及蛛网膜下腔，以便获得足够的空间进行肿瘤的分离与切除。

2.术中颞浅动脉损伤和术后颞肌萎缩的风险：颞肌剥离范围广，颞浅动脉主干损伤可引起术后颞肌萎缩，影响咀嚼功能和美观，也会增加术中出血和延长手术时间。术中将皮肌瓣一起翻向面侧对颞肌影响最少，且无面神经损伤的风险，但可能会阻挡术野。

3.合理的骨瓣设计：骨瓣如累及额窦、鸡冠、上矢状窦、蝶骨嵴，会增加术后并发症的发生几率。骨瓣的设计应遵循有效、足够的显露需要，最大限度地避免无效开颅为原则。双额冠状切口单侧额下入路或单侧前纵裂入路的切口长，开放额窦的风险大，还有可能损伤额部的回流静脉，对脑组织的牵拉也较重。翼点经外侧裂入路需广泛解剖外侧裂以获得“三棱锥形”的操作空间，对侧裂血管的干扰也较大，开颅过程中需切断颞浅动脉主干并广泛剥离颞肌，容易损伤面神经额支。这几种入路不符合微创原则，现在均较少采用，取而代之的是眶上外侧入路、额外侧入路和眶-额入路，无需损伤颞浅动脉主干及分离颞肌，开放额窦的风险也很小，其利用额下外侧及侧裂根部的蛛网膜下腔，操作简单、省时，且进入鞍区及前颅窝底的距离最短，可获得较大的“倒三角形”空间。

（四）手术入路选择的要求

目前有多种手术入路到达鞍区切除肿瘤，但各有利弊，不适当的手术入路不能充分或最佳地暴露肿瘤，导致肿瘤不能全切除，甚至造成严重的术后并发症。一个合适的手术入路一方面要求能够充分显露肿瘤及其周围结构，从而便于肿瘤全切除；另一方面能够最大限度地减少手术本身的创伤。对于手术入路的选择没有共识，每一个手术组都采用最熟悉的入路，取得了一致良好的效果。手术入路的选择要符合以下要求：

1.入路的安全性：这是选择手术入路首先要考虑的问题。

2.术中的显露程度：TSMs切除的主要考虑因素是切除程度和术后视力。术野显露至关重要，包括视神经管内的肿瘤显露，这是保障手术成功的前提。TSMs将视路向上和侧向移位，从而占据视交叉下方的位置。因此，必须区别于来自其他部位的鞍上肿瘤，如嗅沟、蝶窦和前床突脑膜瘤。

3.符合微创原则：在最小手术创伤的原则下最大程度地切除肿瘤，有利于获得最佳的手术效果。微创技术的使用，如内镜辅助经颅切除术，具有较高的切除率和改善的视觉结果，具有低的致残率和死亡率。

4.入路的个体化原则：制定个体化的手术入路，有助于肿瘤的分离和切除。理想的手术入路应该是针对不同患者进行个体化设计，根据肿瘤的解剖特征、颈动脉供血情况和术者的经验综合考虑。笔者根据肿瘤部位、大小、生长方式及肿瘤与邻近结构的关系，个体化设计手术入路，如额外侧入路、眶-额入路等。

5.经颅入路的选择要求：（1）路径最短：选择合适的手术入路，使到达鞍结节的距离最短；（2）足够广泛的暴露范围，无效脑暴露降至最低，并有利于避免额窦开放；（3）有利于脑脊液释放，使大脑得到有效的放松；（4）最小的额叶牵拉，避免嗅神经损伤；（5）能早期识别颈动脉及其分支和视神经通路，有利于重要结构的保护；（6）有利于对骨性视神经管进行减压，和便于处理肿瘤基底的硬脑膜；（7）有利于肿瘤与周围重要结构的分离及肿瘤的切除。

二、经颅入路与经鼻蝶入路的比较

选择经颅入路或内镜经鼻蝶入路切除TSMs，目前尚无统一公认的标准。经鼻蝶入路治疗TSMs的最佳适应证也尚未确定。对于无血管包绕的TSMs，在最佳的肿瘤全切除、改善预后和并发症发生率方面，哪种手术入路对TSMs更有利，目前也尚未达成共识。对于体积较大的大型TSMs的手术处理至今仍然是神经外科的难题之一，主要的风险来自于肿瘤对邻近解剖结构的推挤和对颅内重要神经和血管的包绕。Song等[4]比较2所医院采用经鼻蝶入路和经颅入路治疗TSMs的手术效果，2组患者的总切除率及无复发生存率无明显差异，但残留或复发部位明显不同，经颅入路组复发均在蝶鞍区，经鼻蝶入路组残留肿瘤主要位于前床突的外侧或上方。在经鼻蝶入路和经颅入路的激烈争论中，由于包含回顾性研究的证据水平相对较低，很难对TSMs的最佳手术入路作出明确的结论。经颅入路和经鼻蝶入路这两种技术之间真正平衡的可比较的病例数量有限，所以很难从现有的文献中获得充分的比较研究证据[2,5-6]。迄今为止，对TSMs上、下径路的确切选择仍有争议。每种入路对具有特定解剖特征的肿瘤都有其优势。

（一）经鼻蝶入路

何种TSMs适合经鼻蝶入路，取决于肿瘤局部的病理解剖和术者的经验。与经颅入路相比，经鼻蝶入路允许直接进入鞍区，并开辟了一条通向视交叉下间隙的微创通道。无侧方生长，没有跨越视神经的中、小病变（＜3～4 cm）是经鼻蝶入路理想的选择。对于大型累及鞍隔、巨大型TSMs，尽管有报道采用了内窥镜辅助眶上锁孔入路和经鼻蝶入路，但眶-额入路更为安全。

1.适应证

肿瘤发展方向、血运、大小、质地、与周围结构的关系（尤其是海绵窦）等因素均影响经鼻蝶入路的手术策略和效果。经鼻蝶入路切除TSMs尚无统一的手术适应证，下列几点可能是经鼻蝶入路的最佳手术适应证：（1）视交叉下方的病变：适合选择视交叉下方入路。由于视神经管本身空间狭小，即使少量肿瘤侵入视神经管，也会导致视神经严重受压。经颅入路松解视神经管是一项具有挑战性的任务，因为肿瘤通常将视神经从下内侧压迫到上外侧。经颅入路对视交叉下方的肿瘤必须在视路上进行操作和牵拉，而经鼻蝶入路在内窥镜下对视神经管内侧减压术是一个很好的选择，直视视神经管和随后磨除TSM是一种有用的辅助手段，即使是涉及双侧视神经管的肿瘤，也能在没有盲点的情况下安全、完全地切除肿瘤，更有利于保留视力。因为较低的路径，可以改善低位肿瘤的可视化。向鞍上生长，但形态规则未明显偏向一侧者亦可选择；文献报道向鞍内侵犯的鞍隔脑膜瘤及较小的局限于中线生长的TSM，亦可采用经鼻蝶入路。（2）中、小型中线TSM：最大直径≤3 cm，没有大血管包裹和向鞍旁生长，经鼻蝶入路是一种可行的替代经颅入路理想的选择。肿瘤直径小＜4 cm，对经验丰富的术者和精心挑选的病例，经鼻蝶入路亦可能是一种可行的替代经颅入路的方案[7]。Wang等[8]报道12例TSMs患者采用单纯经鼻蝶入路，术前有3例双侧视神经孔侵犯，4例单侧视孔侵犯，共有11例患者肿瘤全切除（Simpson Ⅰand Ⅱ）、视力改善，术后无视力或视野恶化。但12例患者中8例肿瘤最大径≤3.0 cm，无肿瘤最大径≥4.0 cm的情况。因此，对于一些合适的病例，采用经鼻蝶入路可以减少对视路的医源性损伤。

选择经鼻蝶入路处理TSM尚需满足以下条件：（1）肿瘤与周围脑组织有明显的蛛网膜下腔间隙；（2）肿瘤未包裹颈内动脉系统，且无颈内动脉供血；（3）需要考虑术区的关键解剖结构，包括蝶窦的大小、鞍结节/鞍上切迹的解剖、视交叉和垂体柄的相对位置，肿瘤向鞍旁及神经血管包绕情况以及肿瘤的钙化程度。获得良好预后最重要的一个因素是病例的选择，病例挑选不当，过度使用经鼻蝶入路就会适得其反。

2.经鼻蝶入路切除肿瘤应遵循的原则

（1）准确地到达前颅窝的特定解剖通道，以便扩大病变的手术暴露范围和舒适的器械操作范围。磨除骨质和显露不充分，会导致高风险的牵拉和危险盲目的操作。

（2）早期处理肿瘤基底部，并进行肿瘤内减压；广泛切开硬膜，达到肿瘤下方和后界。

（3）早期进行视神经管减压：术前放射影像证实视神经管受累，术中用成角内镜观察视神经管，并磨开减压。如果术中发现术前未预料到的肿瘤侵蚀，可用咬骨钳和（或）高速磨钻从这里打开视神经管。磨除视神经管的骨壁对术后的颅底重建来说，是一个特殊的挑战。但是，切除肿瘤前不能因为担心重建，就不对骨壁做充分的磨除。

（4）瘤内分块“切除”肿瘤：暴露和控制肿瘤血供后进行瘤内减压。移动肿瘤的下极判断肿瘤位置深度，避免无意中牵拉肿瘤后部。这种过度牵拉会被传导到垂体柄和视神经，是不安全的操作。

（5）硬膜下蛛网膜外分离：瘤内充分减压后，就可以轻轻锐性分开蛛网膜黏连，将肿瘤中部从视交叉上剥离下来。直视下使用成角的器械移动侧方的肿瘤。移动肿瘤的侧方，就可以让向侧方生长的肿瘤从视神经上分离向中间塌陷。

（6）依据肿瘤的质地选用不同的器械进行肿瘤分割切除，包括吸引器、垂体咬骨钳和（或）超声吸引器。

（7）通过严密闭合硬脑膜缺损进行精准重建。采用垫片封闭技术将缺损封闭。首先在缺损部位放一个大于缺损的硬膜补片或筋膜，再用筋膜瓣和明胶海绵支撑，将预制的带蒂的鼻中隔黏膜瓣覆盖在上面，打上纤维蛋白胶。

3.经鼻蝶入路优点

（1）视神经管减压好，术后视力恶化的风险小：大部分TSMs只侵犯视神经管的内侧部，使得经鼻蝶入路提供的内侧入路优于经颅入路提供的外侧入路。不同角度的内镜能够观察到视交叉下间隙外侧的所有角落。Lu等[9]认为经鼻蝶入路切除TSM，术后视力下降的可能性明显低于经颅入路。然而，经鼻蝶入路显著增加了嗅神经功能丧失的可能性和增加脑脊液漏的风险。Yang等[10]也对TSM经颅入路与经鼻蝶入路进行回顾总结分析，认为经鼻蝶入路与更好的视觉效果和更频繁的脑脊液漏显著相关，而肿瘤切除率和复发率在2组间无显著性差异，但经鼻蝶入路组患者嗅觉障碍的风险明显较高。对于有经验的术者，治疗中、小型和有限视神经管侵犯的TSMs，经鼻蝶入路是一种替代选择，但只适用于最大径＜3 cm的肿瘤[10]。de Divitiis等[11]报道51例TSM患者，44例接受经颅入路，7例采用经鼻蝶入路，其中经颅入路组61.4%的患者术后视力改善，13.6%术后视力恶化；而经鼻蝶入路组有71.4%的患者术后视力改善，无视力恶化。Ruggeri等[3]亦认为经鼻蝶入路的视力改善率明显高于经颅入路组[80.9%（177/221）vs 62.3%（646/1038）]，经颅入路的视力恶化率也较经鼻蝶入路更高[8.5%（113/1329）vs 2.4%（7/292）]，但仅限于中线部位、直径＜4 cm，亦无颈动脉包绕、海绵状侵犯、视神经侵犯或向前扩展超过鸡冠的病例。由于选择病例的临床特征都有利于经鼻蝶入路，视力预后的改善率高可能来自于病例的偏倚选择[5,12]。

（2）肿瘤可做到根治性切除：经鼻蝶入路磨开颅底蝶骨平台、鞍结节、鞍底前壁等骨质后即直面肿瘤基底硬膜（起源于鞍膈者除外），早期直接处理肿瘤基底，阻断肿瘤血液供应，切除肿瘤的硬膜起源处硬膜和增生的骨质，能够实现中小型肿瘤的Simpson Ⅰ级切除，而经颅入路却难以完成同等程度的切除。Koutourousiou等[13]对75例鞍上脑膜瘤患者采用经鼻蝶入路切除，其中76.0%获得SimpsonⅠ级切除，85.7%显示视力改善或正常。此外，直接电凝硬膜后可达到肿瘤初步断血的效果，切开硬膜后能首先处理肿瘤基底，减少术中肿瘤出血。切除TSMs能最大限度利用自然通道，直视神经管和海绵窦下壁，且无需在视神经和视交叉上方操作，减少了损伤视路血供的风险[14]。Bowers等[15]报道了采用经颅入路和（或）经鼻蝶入路切除的TSMs患者，其中22例（81.5%）接受经颅入路治疗，经鼻蝶入路手术5例（18.5%），1例经颅入路的患者仅行近全切除术，术后3年复发；而经鼻蝶入路患者无复发（2例次全切除，分别在3年和7年时稳定）。但选择手术入路的标准不一，这有可能使比较分析失效，因为接受每种手术入路的患者在肿瘤特征上都会有显著的差异。该研究提供了一个全面和描述性的分析以了解这种差异，但经颅入路患者数量远远超过经鼻蝶入路，这一差异的显著性没有得到评估。

（3）显露好，创伤小：经鼻蝶入路的直接路径可提供更广阔的全景视野，增强对颈动脉的可视化，改善视神经内管的可视性，减少对视路和大脑的操作，明确识别视神经下的垂体上动脉。打开视神经管后视神经可获得一定的游离度，视神经管内的肿瘤也可以得到充分的暴露；在保留视神经的同时，可以有效地在视交叉下间隙进行手术，绝大多数能保护好视通路的血供[8]。传统经颅入路不能直视下分离肿瘤与视交叉下方及视丘下部的黏连，往往只能盲目分离；而经鼻蝶入路却可直视下从肿瘤-蛛网膜间隙分离肿瘤与视神经内下方、视交叉下方、视丘下部以及供应视路的穿支小血管之间的黏连。对于受压上抬的前置型视交叉病例，经鼻蝶入路比经颅入路拥有更灵活的操作角度，组织损伤小，安全性高。

（4）早期进行视路减压：术者在处理视神经和视交叉以前，可以早期显露和磨除视神经管，有效地对视路进行减压。相比较而言，经颅入路要先经过在受压的视路上操作，处理致密的肿瘤才能显露视路。

（5）有利于美容，避免对脑组织的牵拉：早期充分减压视神经管的内侧部，降低嗅神经损伤的风险，保留蛛网膜平面的安全解剖，切除增生的骨质和肿瘤基底硬膜，恢复时间越短，对视交叉和视神经的干扰最小，能较早地显露垂体柄，直视下处理避免了损伤。总之，视交叉下的肿瘤通过视交叉下的手术通道到达，可避免视器遭受牵拉伤。经鼻蝶入路对于局限于中线生长、没有重要血管神经包裹黏连的和向蝶窦内侵犯的TSMs具有明显的优势。

4.经鼻蝶入路缺点

经鼻蝶入路操作自由度小。有2个主要因素限制经鼻蝶入路在TSMs中的应用[16]：（1）颅底的暴露程度有限，仅提供有限的暴露，操作自由度小。对于向前后方向发展的TSMs，经鼻蝶入路没有限制，但左右方向手术操作，难以到达双侧视神经管以外区域，所以对于肿瘤基底延展到双侧视神经管及眶顶上方的TSMs，不适合经鼻蝶入路。（2）外侧的视神经管和颈动脉限制了硬脑膜切开和侧方骨质磨除。经鼻蝶入路受到海绵窦内的颈内动脉虹吸段和环绕蝶鞍的视神经颈内动脉隐窝、还有鞍上池内的颈动脉分叉的限制，显露视神经上方和侧方的肿瘤相对更困难。这种暴露限制导致无法对大型TSMs做到根治性切除，肿瘤容易复发。副鼻窦小和主要向前方生长超过嗅窝的TSMs，要想显露肿瘤前缘是不太现实的。另外，经鼻蝶入路切除钙化的肿瘤，是一个技术上的重大挑战。因此，经鼻蝶入路仅适用于中小型局限于中线向上方生长的TSMs。而对于有颈内动脉受累或视神经管受累的病例推荐采用经颅入路进行手术，以实现安全的肿瘤切除[10]。

肿瘤黏连：下丘脑的血管损伤是TSMs手术的最大风险。大型TSMs可与大脑前动脉、前交通动脉、供应垂体以及下丘脑的穿支血管、视神经等发生黏连，肿瘤通常将这些血管和垂体柄遮挡于其后方或后上、后下方。对于和血管黏连的脑膜瘤经鼻蝶入路分离肿瘤和血管的界面比较困难，术中血管出血无疑是灾难性的[17]。可以通过术前的放射影像判断A2分支和肿瘤穿支血管；同时，术中必须双手操作，小心沿瘤周蛛网膜平面锐性分离，不能盲目地牵拉肿瘤。

经鼻蝶入路术后颅底重建困难，导致术后高的并发症发生率。经鼻蝶入路术后颅底硬脑膜和骨缺损重建仍然困难，术后发生脑脊液漏和相关并发症的风险较高，有报道表明发生率高达33%[7]。de Divitiis等[7]报道6例采用经鼻蝶入路治疗的TSMs患者，术后并发脑脊液漏1例，经3次颅底手术修复，最后因脑出血死亡；另1例出现了新的永久性尿崩症，需要激素替代疗法。Turel等[18]对经鼻蝶入路切除的TSMs的文献进行系统的回顾分析，包括150例患者、12项研究，脑脊液漏发生率高达15.3%；另外，还有9.4%的患者出现短暂低钠血症或尿崩症，出现新的永久性内分泌功能障碍有2.2%，症状性血管损伤有2.6%，死亡1例（0.6%）。同时，目前对经颅入路和经鼻蝶入路手术结果的总结，2组肿瘤的大小、类型不同，尚缺乏公平的可比性，因此有必要进行更大规模、前瞻性、随机对照研究。

肿瘤大小限制（＞3 cm）、软脑膜界面破坏、血管包绕并不是经鼻蝶入路的绝对禁忌证。对于经验丰富的术者，经鼻蝶入路同样能够轻松地进行显微操作分离血管。但绝大多数经鼻蝶入路的TSMs最大直径是＜3 cm。Turel等[18]对经鼻蝶入路切除的TSMs的文献进行的系统回顾，11项研究的肿瘤平均最大直径为25 mm，尽管全切除率达到77.2%，视力改善79.5%，但术后视力恶化仍有7.3%。

（二）经颅入路

经鼻蝶入路是否优于经颅入路还是有很多争论。Kong等[19]回顾性分析178例TSM患者，其中84例采用经鼻蝶入路，94例选择经颅入路，全切除145例（81.5%），2组的全切除率无显著差异，在视力改善方面，经鼻蝶入路优于经颅入路，但其病例的选择排除了包绕颈内动脉或大脑前动脉、前床突或海绵窦的肿瘤。

1.经颅入路手术侧别的选择：（1）根据肿瘤部位选择：TSMs属于中线部位的肿瘤，对于绝大多数居中或基本居中的肿瘤，常规选择右侧入路；对于明显偏侧生长但肿瘤未180°包绕颈内动脉和视神经者，一般选择肿瘤偏向的对侧手术，这样可以避免手术时视神经和颈内动脉对视线的阻挡。TSMs沿着视神经内侧这个潜在的间隙侵入视神经管，因此很容易通过对侧来移除这部分肿瘤。然而，有部分患者术前检查发现肿瘤基底部已跨越一侧颈内动脉外侧并将其包绕，此时则应选择肿瘤偏向的同侧开颅，以防术中误伤该侧颈内动脉。（2）根据术前视力选择：如果双侧视力下降≤0.1，建议从视神经受累最严重的一侧开颅。若双侧视力均＞0.1，则选择经右侧入路。如果一侧视力≥0.1，另一侧视力＜0.1，则选择视力＜0.1的一侧入路。因术中对术侧视神经的骚扰更多，而视力≤0.05时则很难保护。Mortini等[20]认为术前视力和视野受损程度是影响术后视力改善和视野缺损的唯一因素，术前视力＜0.05，视乳头苍白、萎缩，都提示神经元受损严重，存活的神经元数量较少或者极少，视力恢复困难[20]。

2.经颅入路的优点：（1）解剖操作自如：经颅入路可提供多条通道进入肿瘤，增加了手术自由度，增强肿瘤（和邻近的关键神经结构）的可视化，能够解剖、游离包绕的动脉。因而，在经鼻蝶入路时代，经颅入路治疗TSMs仍具有独特的手术作用。（2）适应证广：经颅入路可以改善精细的显微操作，包括改善暴露和切除累及的硬脑膜，以及打开累及的视神经管，提高受累硬脑膜的切除，包括累及区域硬膜的完整切除，适用于各种类型、大小的TSMs。对肿瘤大小、范围或血管包裹物几乎没有限制。无论肿瘤大小和范围如何，都可以切除。侧方向视神经生长的大型肿瘤更适合经颅入路。（3）侧方肿瘤显露好：切除前床突和磨开视神经管，使突入视神经管、眶上裂区域、视神经上方或ICA外侧的肿瘤更容易切除。适合切除延伸至颈动脉和视神经外侧的肿瘤，或包裹颈内动脉的TSMs。同时，经颅入路可以更好地实现视神经减压术、Acom复合物与肿瘤的分离以及垂体柄的保存[21]。因此，当肿瘤较大或向颈动脉或视神经外侧延伸时，更适合采用开放式的经颅入路。因此，对于向侧方生长为主，或包绕动脉主干＞180°，倾向于选择经颅入路[22]。（4）脑脊液漏发生率低：改进的重建技术将脑脊液渗漏的风险降至最低。

3.经颅入路的缺点：（1）需组织牵拉：经颅入路共同的缺点是创伤较大，要对额叶进行牵拉，易发生嗅神经和视神经操作性损伤等。（2）难以做到根治性切除：脑膜瘤离断肿瘤基底不理想，难以做到根治性切除，经颅入路的肿瘤复发率较经鼻蝶入路更高。

（三）肿瘤切除率与入路的关系

1.TSM切除率与入路无关：肿瘤切除率不应建立在风险更高的发病率，在不增加致残率的前提下，尝试完成肿瘤全切除。Kong等[19]回顾性分析178例TSM患者，2组的肿瘤全切除率无显著差异。Mortazavi等[5]报道25例TSM患者，92%实现肿瘤全切除，没有发现切除程度与并发症的发生率和死亡率之间的比例关系，切除的程度似乎与肿瘤的大小或入路无关。

2.切除率与入路有关：肿瘤的全切除率似乎与手术入路有一定的相关性。Goel等[23]采用单侧额下入路，研究显示肿瘤全切除率为84.2%；Chokyu等[2]采用双侧额下入路，研究显示肿瘤全切除率为79.4%；Bassiouni等[24]采用翼点入路，研究显示90.3%可获得全切除。

（四）术后视力与手术入路的关系

手术入路可能影响术后视觉功能，对视力改善有明显影响。经颅入路可能导致进一步的视觉损害被认为是最重要的限制因素之一，但在笔者的研究中没有观察到。Song等[4]研究显示经鼻蝶入路的视觉效果优于经颅入路。Kong等[19]回顾性分析178例TSMs患者的临床资料，结果显示经颅入路组术前视神经管受累患者的视力预后比经鼻蝶入路组差（77.6%vs 93.2%），在视力改善方面支持经鼻蝶入路优于经颅入路。Kitano等[14]报道经鼻蝶入路与标准经颅入路相比，术后视力恢复较好，但视野不好。Goel等[23]认为单额入路优于额颞入路，因为其提供对称和广泛的暴露，以及直接进入双侧ICAs之间。与双额入路相比，对侧嗅束损伤的风险也较小。Nakamura等[6]研究表明采用额外侧入路切除TSM的患者视力改善率（77.8%）明显高于双侧额入路（46.2%），额外侧入路不仅提供较高的视觉改善，也是最微型的手术入路。但Chokyu等[2]报道采用双额入路的视力改善率高达90.6%，术后脑脊液漏、嗅觉缺失和额叶脑挫伤很少。视觉损害可能是由各种因素引起的，包括视神经受到压迫、热传导、振动和对视神经的血管供应受干扰。因此，手术操作过程应避免过度压迫和触碰视神经，通过保留蛛网膜避免损伤视神经的正常血管供应。

综上所述，合理选择手术入路是鞍结节脑膜成功、安全切除的重要前提。影响手术入路选择的因素有多种，需要综合考虑肿瘤的生长方式、与周围组织的关系、肿瘤的大小和分型等，根据手术目的、术前期望和切除的标准，手术入路的显露范围和优缺点，以及术者对入路的掌握程度，个体化地选择恰当的手术入路。