王婷婷，李美玉，于泓，齐佳瑞，蒋丛政，朱正，穆娇

（1.河北北方学院基础医学院法医系，河北 张家口 075000；2.北京航空航天大学，北京 100191）

1 案例

1.1 简要案情

赵某，女，31岁，妊娠2月余，因“间断发热4d，咳嗽、咯血3d”于某年11月13日入院。入院查体：体温39.4℃，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。血常规：白细胞23.12×109/L（正常参考值3.5×109～9.5×109/L），中性粒细胞92.9%（正常参考值40%～75%），中性粒细胞数21.5×109/L（正常参考值1.8×109～6.3×109/L），淋巴细胞数0.6×109/L（正常参考值1.1×109～3.2×109/L），单核细胞数0.99×109/L（正常参考值0.01×109～0.6×109/L），C反应蛋白183.6mg/L（正常参考值0.8～8mg/L），超敏C反应蛋白＞5 mg/L。电解质：钾3.44 mmol/L（正常参考值3.50～5.50mmol/L），钠131.6mmol/L（正常参考值135.0～145.0 mmol/L），氯 93.0 mmol/L（正常参考值98.0～106.0 mmol/L）。凝血功能：纤维蛋白原5.08 g/L（正常参考值2～4 g/L），D-二聚体1.99 μg/mL（正常参考值0～0.5μg/mL）。初步诊断为肺部感染、低钾低钠低氯血症。患者于11月15日行人工流产术，术后胸腹部CT平扫示：两肺肺炎，左肺胸膜腔积液；子宫体积增大。术后给予抗感染、化痰及对症治疗，之后复查肺部炎症较前吸收好转。患者术后每天在病床上盘腿打坐，从未下床活动。11月21日患者下床时突发恶心呕吐、剧烈咳嗽、大汗淋漓、气短伴有心悸，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：女性解冻尸体，尸长165 cm，发育正常，营养中等。双眼睑球结膜及口腔黏膜苍白，上下唇黏膜轻度发绀伴皮革样化，双手指甲重度发绀，余未见明显异常。

尸体解剖：左、右侧胸腔各120 mL淡黄色积液；气管腔内检见暗红色条索状物，质地软；左肺下叶见一2.0 cm×2.5 cm类圆形白色结节。左肺质量370 g，右肺质量460 g。原位检查右心及肺动脉，肺动脉主干及左右分支处可见骑跨性血栓栓子，长约20.0cm，直径约0.5 cm，呈树枝状（图1）。左下肢深静脉内可见暗红色血栓（图2），余未见明显异常。

图1 肺动脉血栓（箭头所示）Fig.1 Pulmonary artery thrombosis（arrow）

图2 左下肢深静脉血栓（箭头所示）Fig.2 Deep vein thrombosis of left lower extremity（arrow）

组织病理学检验：肺水肿，间质淤血；右肺下叶灶性实变，肺泡内见大量中性粒细胞浸润；左肺下叶肺泡壁坏死，肺泡腔内见大量中性粒细胞浸润（图3A）；左肺下叶边缘可见肺肉质变，胸膜纤维化（图3B）。肺动脉主干、左右分支及左下肢深静脉内栓子镜下见由血小板小梁和充满纤维蛋白网的红细胞构成，小梁边缘可见中性粒细胞（图3C）。气管腔内暗红色条索状物于镜下检见为红细胞、炎症细胞及脱落的上皮细胞；气管黏膜上皮细胞脱落，黏膜固有层见大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。

图3 肺组织病理学检验（HE×100）Fig.3 Histopathological examination of lung（HE×100）

1.3 法医病理学诊断

肺动脉血栓栓塞；左肺下叶肺炎、肺肉质变，胸膜纤维化；急性气管炎。

1.4 鉴定意见

赵某符合人工流产术后并发肺动脉血栓栓塞引起急性呼吸循环衰竭而死亡。

2 讨论

肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是外源性或者内源性栓子阻塞肺动脉或其分支而引发的肺循环障碍。PTE患者通常缺乏典型临床症状（胸痛、咯血、呼吸困难三联征），临床误诊率高达70%[1]。此病起病迅速且病情发展快，患者死亡过程短，往往来不及抢救，由此常引起医疗纠纷。据刘国庆等[2]分析148例猝死尸体解剖资料，在涉及医疗纠纷的猝死案例中，PTE占首位。PTE的常见诱因为创伤、手术、心肺疾病、肿瘤、妊娠等[3]。

血液高凝状态、血管内皮损伤、血液流速减慢3种因素同时存在并相互作用导致本例患者下肢深静脉血栓形成。该患者D-二聚体和纤维蛋白原升高，提示其血液呈高凝状态，可能原因如下：（1）妊娠期女性体内雌激素、纤维蛋白原以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、血小板均升高明显，纤溶活性降低导致凝血系统和纤溶系统的平衡紊乱，致血液高凝[4]。（2）死者生前患有肺炎，细菌感染损伤血管内皮，胶原暴露，激活机体凝血系统[5]。此外，人工流产术中失血且抗血栓因子丢失使血液浓缩，且刮宫刺激可使血小板激活增加，使蜕膜、胎盘等凝血活性物质大量释放，这可能会进一步促进死者生前血液凝固[6]。综合案情及病例分析，死者术后长期卧床打坐，血流速度减慢，促使下肢深静脉血栓形成。

本案例提示，医务人员应对妊娠期合并人流术、感染及长期卧床风险因素的病患应高度警惕，预防PTE的发生。在PTE的法医学鉴定过程中，必须详细了解案情，对具有妊娠、手术、感染及长期卧床风险因素突然死亡的案例，在尸体检验过程中应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉，进而排除或者确认PTE致死的可能性。