（四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

1 案例

1.1 简要案情和病史摘要

某男，56岁，因“被他人用刀刺伤致全身多处活动性出血10min”就诊，当时即感剧烈疼痛，伴活动性出血，随即出现意识模糊。查体：发育正常，营养中等，急性病容。神志、意识模糊。全身皮肤无黄染，面色苍白，右侧面部可见一斜行长约3 cm皮肤裂创，深达颊黏膜，伴活动性出血。颈部左下部见长约10 cm不规则皮肤裂创，斜行走形，深达锁骨；颈部右下见长约10cm不规则皮肤裂创，斜行走形，深达第4肋骨表面，伴活动性出血。左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，右肺呼吸音稍弱。左侧肩部可见两处长约5 cm皮肤裂创，深达肱骨骨膜，背部偏左可见长约5 cm斜形皮肤裂创，深达第4肋骨平面，腹平软，左下腹可见一长约5cm纵行皮肤裂创，贯通至腹腔内，见活动性出血。诊断：（1）全身多处裂创；（2）失血性休克；（3）左下腹壁贯通伤；（4）大网膜、小肠系膜裂伤；（5）胸腔内器官损伤？伤后4 h，急诊在全麻下行“清创缝合术+剖腹探查术+大网膜裂伤修补术”。术中见左下腹纵行皮肤裂创向内斜向上贯穿腹壁至腹腔内，腹直肌断裂，伴活动性出血，腹腔内见少量鲜红色血液约20 mL，探查肝、脾、胆、胃、十二指肠、胰腺、空回肠、结肠均未见明显异常。术后转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）观察，入ICU时患者未清醒，呼之不应，无自主呼吸，心律不齐，脉搏120次/min，氧饱和度70%，血压9.6/5.6 kPa（72/42 mmHg），予呼吸机辅助呼吸，输血、抗休克治疗。1h后患者心率及血压进行性下降，多次抢救无效后死亡。

1.2 尸体检验

尸体解剖：双侧颈部皮下及肌肉组织广泛出血、水肿，左侧胸锁乳突肌部分断裂。左侧胸腔积液约10 mL；右侧胸腔积血约2 800 mL（图1），其内见食物残渣；右侧胸壁前侧及后侧未见裂口，右肺组织广泛压缩，右肺上叶于肺尖处见一长1.5 cm的裂口、深至近肺门处（图2）。食管中上段见一裂口，长2 cm，见少许血性液体溢出（图3）。腹腔无积血、积液，腹壁左侧（左上腹部近脐处）见一长3 cm的纵行缝合裂口，大网膜及小肠系膜见缝线缝合修补，余腹腔器官位置正常，未见损伤。

图1 右侧胸腔大量积血；图2右肺肺尖处见裂口，深至近肺门处；图3食管中上段裂口Fig.1 Massive hematocele in right thoracic cavity；Fig.2 Right lung apical fissure，deep to near hilum；Fig.3 Mid-upper esophageal fissure

1.3 鉴定意见

死者系被他人持锐器作用于全身多处，造成全身多处裂创，右肺和食管破裂，引起失血性休克而死亡。未及时有效地对破裂的右肺和食道中上段进行修补是导致其失血性休克死亡的部分原因。医院的诊疗行为存在过错，医方过错与死者失血性休克死亡之间存在一定因果关系。

2 讨论

2.1 多发伤的临床特点与本例特点

多发伤具有不同于其他一般损伤的临床特点[1]：（1）损伤程度严重，休克发生率高；（2）患者抵抗力低，感染率高；（3）临床表现复杂，漏诊率高；（4）伤情变化迅速，死亡率高。

本例是刀刺致颈部、肩部、背部及腹部的颈胸腹部联合损伤，颈部刺创斜行进入胸腔，形成了隐蔽性的胸部损伤。本案患者伤后入院，医院采取了积极的常规治疗手段。此案件中较为特殊的是：（1）死者颈部的锐器伤无急症临床表现，颈部创口直观表现与实际损伤程度不对等；（2）食管的损伤因其特殊解剖位置和腔内压力低、收缩肌重叠的特殊组织结构，有助于快速、自发封闭食管裂口，使食管损伤早期症状轻微[2]；（3）死者肺部损伤的临床症状不典型；（4）死者全身多处刺创，其中腹部刀刺伤导致的大量活动性出血表现严重。

2.2 漏诊原因

多发伤伤情复杂，早期诊断时影响因素较多，特别是有休克和昏迷的病例，极易发生漏诊，而一旦发生漏诊，会延误患者的伤情治疗，造成伤情的加重，甚至危及生命。据文献[3]报道，多发伤漏诊率为16.19%。遵循创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）六分法对各部位漏诊率进行统计，其中腹腔和盆腔器官19.55%、胸部14.40%、头颈部11.62%，可见胸、腹部出现漏诊可能性相对较大。

根据分析，多发伤漏诊原因如下：（1）医生难以获得准确主诉及详细病史，因此难以得出全面、准确的临床诊断。本案例中伤者被送往医院时意识模糊，无法自述其不适症状，从而未能引起医生对其肺部及食管损伤的警惕。（2）损伤部位解剖结构复杂。机体一些部位（如颈部、胸部等）血管、神经等结构密集分布，一旦遭受刀刺伤、爆炸伤等，极易形成多部位的联合伤，这时有些损伤位于深层组织较隐蔽，若未进行详细探查则易造成漏诊[4]。本案例中伤者左侧颈部下段受到刀刺伤，造成胸段食管背侧的损伤，但由于其处在颈部深处，部位隐匿不易发现，且无明显临床症状，医生未予以行颈部扩创探查或食管镜等检查而使食管损伤被忽略。（3）未进行详细全面的评估与检查。伤者的伤情危重时，往往需要进行积极快速的抗休克和生命支持治疗，不宜挪动，但床旁的影像学检查灵敏度相对较低；有时需立刻进行急诊手术，准备时间并不足以进行详细检查。多部位损伤时，临床医生可能多依赖自己的主观判断，重点关注严重易见的损伤，对隐蔽性损伤分析不足。本案例中医生在诊治时着重于腹部损伤的处理，对右肺呼吸音稍弱未进行详细的胸部查体、胸部X片检查和诊断性胸腔穿刺，致肺部损伤被漏诊。（4）临床医生的专业局限性[5]。临床医生对刺伤缺乏足够认识。本例中医生未考虑到创道深度与致伤物长度之间的联系，未能预测到伤者左侧颈部下段创道深处组织可能存在着隐蔽损伤，仅对创口进行了清创缝合，未扩创探查，致漏诊。

2.3 法医学鉴定注意事项

随着社会的发展，多发性损伤在交通事故、高坠伤、暴力案件中越来越常见，针对有多发性损伤的尸体检验，法医学者们应更仔细、全面。类似于本例案件多发伤伴隐匿性损伤的法医病理学鉴定中，在尸体检验前，应充分了解死者受伤经过，查阅完整病史材料及影像学资料，制定相应的解剖方案，有目的、高效地完成死亡原因分析。在刀刺致多发伤时，对于创腔较深的损伤，解剖操作时应当尽量避免破坏损伤的原始状况，避免漏检或人为损害后误判。对于颈部刺创，有时由于创口收缩或软组织遮挡，外出血较少而内出血较重，要求详细记录体腔中出血量。由于颈部解剖结构复杂，可灵活应用影像学技术，通过超声检查辨别创道，判断其形态、走行、与周围组织器官的毗邻关系，探测有无异物，反映血管情况[6-7]。最后，法医病理学鉴定在涉及医疗损害责任的死亡案件中起着举足轻重的作用，往往对尸体检验要求更高，同时需要仔细审核病历资料及确定辅助检查，查明死亡原因、分析死亡过程中各种因素发挥的作用。