吴洁凡 肖丹丹 黄志萍 符秀梅 吴 惠*

脑卒中(cerebral stroke)是由颅脑血管破裂或阻塞导致血液流入大脑受阻而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，具有患病率高、病死率高、预后差和复发多等特点，好发群体为＞40岁的中老年人，男性占比高于女性[1]。按照病因不同，脑卒中分为缺血性和出血性两种，其治疗方式和预后效果存在一定的差异。缺血性脑卒中患者后遗症以偏瘫为主，而多数出血性脑卒中患者会出现不同程度的肢体、语言及吞咽等功能障碍，严重时会影响患者及家庭照护者的生活质量[2]。目前，受到患者及家庭的经济压力状况和疾病康复的长期性特点等因素影响，脑卒中后遗症患者的康复护理以居家方式为主，少部分采用社区康复护理方式，但由于居家患者和家庭照护者缺乏一定的专业知识，在饮食管理、合理用药、康复训练及心理疏导等方面存在问题相对较多，在目前医疗资源相对紧张的情况下，如何提高中老年脑卒中后遗症患者居家照顾管理效果成为临床医务工作者的重要研究方向[3-4]。

医养结合是将专业的医疗诊疗措施与日常生活康复养老相融合，围绕患者预后康复为目标的综合治疗方式，包括疾病的检查评估、诊疗护理、功能康复、用药安全、饮食指导及生活监测等内容，相关研究表明其在疾病康复中具有重要的应用价值[5]。本研究结合海南省老年病医院工作实际，组织开展医养结合模式下居家护理管理体制的创新与实践，探讨其在中老年脑卒中后遗症患者康复管理中的应用价值。

1 医养结合模式照护管理机制

1.1 筛选照护管理指标

医院组织8名康复科护士、3名康复师和1名药师成立居家护理管理研究组，从生活陪护、健康饮食、合理用药、康复护理和心理疏导5个维度，制定脑卒中后遗症患者照护管理内容[6]。其中，生活陪护包括环境、清洁、洗漱、穿衣、进食和活动6项指标，健康饮食包括高血压、冠心病、糖尿病和吞咽功能障碍患者的饮食禁忌以及营养均衡指导等5项指标，合理用药包括药物类型、用时、用量和不良反应观察4项指标，康复护理包括睡眠、主动康复、协助康复和康复器材使用4项指标，心理疏导包括语言沟通、情绪应对和焦虑评估3项指标，共筛选脑卒中后遗症患者照护管理指标22项。

1.2 构建照护管理目标

根据居家护理照护管理内容，结合患者及家庭状况，居家护理管理研究组为脑卒中后遗症患者制定管理目标和定期评估指标。①糖尿病患者：在健康饮食方面指导家庭照护者为患者提供清淡的低糖饮食，坚持多餐少食原则，每周开展血糖监测及数据记录；②高血压患者：指导患者及家属关注患者身体状况，每周开展2次以上血压监测及数据记录，能准确判断药物服用的不良反应；③吞咽困难患者：照护者要学会患者进食体位的摆放和进食类型的选择；④肢体功能康复患者：从照护者的协助康复逐步过渡到患者的主动康复，由康复师制定周计划表；⑤焦虑患者或家属：需及时发现早期问题并进行疏导，使其熟悉脑卒中患者的康复流程和存在的困难，熟悉应对措施，降低焦虑发生的可能性。

1.3 制定照护管理措施

医院根据脑卒中后遗症患者居家照护管理内容和目标，制定医养结合的动态监测和质量管理措施。①根据患者及家庭照护者的初期应对能力情况，采用阶段式的培训指导和评估监测方式，即出院前进行集中讲解和示教培训，分别于出院后的1周、2周、1个月、2个月、6个月和12个月等周期节点进行居家护理回访和生活质量评估；②落实工作职责和要求，康复师1次/周进行康复训练指导，护士1次/月进行心理疏导，药师2次/月进行用药评估；③管理措施根据定期评估结果进行动态调整和优化，即当脑卒中后遗症患者居家护理管理目标实现率＜80%时，居家护理管理研究组重新设计患者的照护管理目标，并报医院审核，针对存在问题采取相应措施，将居家护理回访和生活质量评估周期缩短至上一周期节点。

2 医养结合模式应用研究

2.1 临床资料

选取2018年1月至2019年12月期间海南省老年病医院接诊治疗的67例脑卒中患者，随机将其分为对照组(34例)和观察组(33例)。对照组中男性22例，女性12例；年龄47～79岁，平均年龄(68.17±7.04)岁；其中高血压患者19例，冠心病患者7例，糖尿病患者11例，采取常规居家护理管理模式。观察组中男性20例，女性13例；年龄45～82岁，平均年龄(69.63±6.75)岁；其中高血压患者18例，冠心病患者8例，糖尿病患者10例，采用医养结合模式居家护理管理。两组患者年龄、性别、基础疾病类型及比例、脑卒中后遗症类型及程度等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签订知情同意书。

2.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床诊断符合脑血管病诊断标准的脑卒中患者；②脑卒中首次发作并接受医院治疗的患者；③意识清晰且能进行基本沟通的患者；④家庭成员照护时间≥4 h/d；⑤接受居家护理管理时间≥1年的患者；⑥临床资料及居家照护资料完整的患者。

(2)排除标准：①合并精神类疾病患者；②有严重心力衰竭、肺部感染、尿路感染或消化道出血患者；③脑卒中反复发作患者。

2.3 管理方法

(1)对照组：采用常规居家护理管理模式，即对脑卒中患者进行出院前健康评估后，给予患者及家属居家护理的指导建议，护理工作人员通过电话解答问题并开展定期康复情况随访。

(2)观察组：采用医养结合模式居家护理管理，即医护人员采用定期健康评估模式，开展现场培训指导和康复监测。

2.4 观察与评价指标

(1)脑卒中特定生存质量量表(stroke specificquality of life，SS-QOL)评分：采用SS-QOL对脑卒中后遗症患者居家照护管理效果进行评测，该量表包括个人精力、家庭角色、语言表达、活动能力、个人情绪、个人性格、自理能力、社会角色、个人思维、上肢功能、个人视力和工作劳动12个指标49个条目，采用5级评分制，即完全符合为1分、基本符合为2分、不确定为3分、基本不符合为4分、完全不符合为5分，得分越高表明健康状况越好[7-8]。评分以患者自述为主，照护者进行核对确认。

(2)满意度调查：分别向患者、照护者和医护人员开展满意度调研。采用自制满意度调研问卷面向患者调研自我生活质量和心理状态的满意程度，面向照护者调研患者照护效果、照护压力和专业指导的满意程度。面向医护人员调研内容为患者康复情况的满意程度，医护人员选择具有10年以上脑卒中诊疗和护理经验的医生和护士各1名，采用盲法对SS-QOL评分结果进行满意度调研。当指标满意度≥80%时定义为满意，满意度＜80%时定位为不满意。

2.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，组间比较使用卡方检验；计量资料以均值±标准差()表示，两组数据均成正态分布且方差齐性时采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.6 应用结果

(1)两组SS-QOL评分比较：对照组和观察组患者出院前SS-QOL评分分别为(1.92±0.86)分和(1.88±0.97)分，差异无统计学意义(P＞0.05)，出院后1周、2周、1个月、2个月、6个月和12个月等周期节点SS-QOL评分，观察组患者的个人精力、家庭角色、语言表达、活动能力、个人情绪、个人性格、自理能力、社会角色、个人思维、上肢功能、个人视力和工作劳动12项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(t=2.101，t=2.230，t=2.484，t=2.834，t=3.626，t=2.064，t=3.879，t=2.494，t=2.349，t=3.827，t=2.180，t=3.658；P＜0.05)。按照不同周期节点，分析两组患者SSQOL评分变化趋势，尤其是两组差异显著的自理能力和上肢功能指标的变化趋势，观察组脑卒中后遗症患者的生存质量好于对照组。两组SS-QOL评分比较见表1，两组SS-QOL评分变化趋势见图1，两组患者自理能力和上肢功能SS-QOL评分变化趋势见图2。

表1-1 两组SS-QOL评分比较(分，)

表1-1 两组SS-QOL评分比较(分，)

表1-2 两组SS-QOL评分比较(分，)

表1-2 两组SS-QOL评分比较(分，)

图1 两组SS-QOL评分变化趋势

图2 两组自理能力和上肢功能SS-QOL评分变化趋势

(2)两组满意度比较：本研究共向两组患者和照护者发放满意度调研问卷67份，回收67份，回收问卷全部有效。观察组居家护理的患者满意、照护者满意和医护人员满意的患者例数分别为28例(占84.85%)、31例(占93.94%)和29例(占87.88%)，对照组满意的患者例数分别为21例(占61.76%)、24例(占70.59%)和18例(占52.94%)，观察组优于对照组，差异有统计学意义(x2=4.542，x2=6.211，x2=9.672；P＜0.05)，见表2。

表2 两组居家护理满意情况比较(例)

3 讨论

脑卒中后遗症患者的预后康复效果受到诸多因素影响，其中患者的年龄越大，病死率越高，70岁以上老年患者病死率＞70%，而患者的基础性疾病、发病速度也是影响患者预后的重要因素。临床研究表明，当出血性脑卒中患者存在高血压病史、癫痫病史、内脏功能紊乱及代谢功能障碍时，预后效果较差，而缺血性脑卒中患者昏迷严重、并发症多和梗塞多发时，预后效果也较差[9]。由于脑卒中患者缺乏有效的治疗手段，预防是控制脑卒中发病率和致死率的主要措施，后遗症患者的预后照护也是改善患者生存质量的重要方面。医养结合作为医疗改革创新的重要内容，其实践活动日趋广泛，受益患者的预后效果得到了卫生行业工作者的高度认可[10]。但考虑到区域性医疗资源均衡性和患者及家庭的特殊性，医养结合模式的实施并未全面落实，效果有待进一步改善。

本研究选取中老年脑卒中后遗症患者开展医养结合模式下居家照护管理的实践研究，其评估数据显示，观察组患者出院后不同周期节点的SS-QOL评分有了明显提升，患者的个人精力、家庭角色、语言表达、活动能力、情绪、性格、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、个人视力和工作劳动均有明显改观，而对照组的预后效果变化不明显。在医养结合模式的认可方面，本研究结果显示，观察组的患者、照护者对预后和照护情况满意度较高，医护人员对患者康复情况的满意度较高，且均好于对照组。结果表明，医养结合模式下中老年脑卒中患者的生存质量得到有效改善，居家照护管理机制具有较高的应用价值。

4 结论

医养结合模式下中老年脑卒中患者的生存质量得到有效改善，患者、照护者及医护人员的满意度均较高。但中老年脑卒中后遗症患者的居家照护质量还有很多潜在影响因素，如后遗症的类型、性别间的差异、照护的合理程度以及康复措施的执行度等[11-12]。今后将进一步完善居家照护管理机制的内容和监督途径，为改善脑卒中后遗症患者生存质量提供必要条件。