李敢 胡刚刚 秦海燕 王鹏来 童昕

牙列缺失患者采用传统总义齿修复往往存在咀嚼乏力，发音受限，影响自信等很多问题[1]。近十几年来，无牙颌种植支持式固定修复在临床上逐渐推广应用[2]。最大限度的恢复患者的咀嚼功能，满足患者的心理需求，并且舒适度较高[3]。患者对种植固定修复的美学效果的要求越来越高[4]，目前，已有学者开始这方面的研究[5]，提出进行美学重建时需要考虑以下因素：如面形、笑弧、上切牙切缘位置、上前牙的颈缘位置、上唇位置和笑线、牙龈的暴露量、牙与牙列和中线的美学参数等。如何将美学参数高效的表达在美学诊断义齿和最终修复体上一直困扰着临床工作。常规方法制作美学效果较好的义齿往往过程繁琐，周期长，效率低，没有量化的参考标准，因此美学问题较多[6]。本研究通过应用数字化微笑设计(digital smile design，DSD)来指导上颌牙列缺失种植固定义齿美学修复，评价数字化微笑设计在上颌牙列缺失种植固定义齿美学修复中的美学效果，为数字化微笑设计应用于上颌牙列缺失种植固定义齿美学修复的临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 对象选择

纳入2015 年8 月～2017 年1 月于徐州市口腔医院种植中心就诊的18 例患者(男性8 例，女性10 例，年龄范围48～76 岁，平均53.6 岁)。本试验已通过徐州市口腔医院伦理委员会的批准(批号：2015-001)，术前签署知情同意书，上颌平均植入4～8 颗种植体。

纳入标准：①上颌牙列缺失，种植设计方案为上颌固定义齿修复；②植入种植体的数量在4～8 颗；③种植体均取得初期骨结合；④患者有垂直向的骨吸收，需要人工牙龈修饰；⑤患者依从性较好分辨能力强，可以按时复诊，能独立完成调查问卷。

排除标准：①上颌固定修复最终修复体采用分段式设计；②颞下颌关节紊乱症；③上下颌骨2类或3类关系；④下颌牙齿排列不齐。

1.2 材料和设备

超硬石膏(贺利氏齿科材料有限公司，德国)；光固化暂基托材料(沪鸽齿科材料有限公司)；红蜡片(常熟尚齿齿科材料有限公司)；聚醚精细印模材(3M公司，美国)；数码单反相机(D810)、镜头(微距105 mm)、闪光灯(R1C1)(尼康，日本)；美学蜡(山八公司，日本)；面弓套装、半可调架(阿曼吉尔巴赫，德国)；光固化生态灯箱(Vertex，荷兰)；Keynote软件(Mac苹果公司，美国)。

1.3 实验方法

本实验采用随机法，按照就诊顺序给患者编号，按单双号随机化原则将患者分为2 组(n=9)。试验组：DSD指导下进行上颌牙列缺失种植固定修复的美学诊断义齿设计、制作、调改及制作最终的修复体；对照组：采用常规方法进行上颌牙列缺失种植固定修复美学诊断义齿设计、制作、调改及制作最终的修复体。两组的种植修复的美学诊断义齿及最终修复体的制作及调改由同一名种植修复医生和同一名技师完成。患者试戴美学诊断义齿后对美学诊断义齿进行美学评分，并根据患者的要求对美学诊断义齿进行修改，直至医患双方满意为止，并记录调改次数。同时记录技师对美学诊断义齿的调改时间。

1.3.1 制作美学诊断义齿 上颌种植体植入4～6 月后，种植体取得初期的骨结合，可以取模进行最终修复体的制作。所有患者的种植修复体均为螺丝固位整体桥设计，均为基台水平印模。采用夹板式开窗印模，成功获得精准的种植印模。记录患者的颌位关系，面弓转移及上颌架，计算机辅助设计、切削PEEK树脂义齿，口内试戴，获取美学、咬合等相关信息，使用单反数码照相机进行拍摄。拍摄条件设定：快门1/125 s 、光圈(面部照F11，口内照F22)、感光度 ISO(面部照100，口内照100)使用闪光灯白平衡。拍摄3 张美学信息照片：息止颌位照(图 1)，大笑照和前牙黑背板照(图 2)。3 组照片多拍摄几次，选出符合要求的照片。

图 1 临时修复体

图 2 临时修复体前牙

1.3.2 调改美学诊断义齿 试验组患者的美学诊断义齿根据美学照片和美学标准进行数字化微笑设计(图 3)，依据设计结果进行修改，生成美学诊断义齿；对照组患者的美学诊断义齿根据患者口内评估情况技师直接修改生成。

1.3.3 口内试戴美学诊断义齿和美学评估 试验组患者的美学诊断义齿修改后进行口内的试戴和满意度评价，若医患双方对美学诊断义齿满意，患者评估后再次拍摄3 组照片，则进入最终义齿的制作环节(图 4)；若对美学诊断义齿有进一步的修改意见，则按照DSD设计的流程再次进行照片的收集、设计以及技师的修改，再次试戴和美学评估，直到医患双方满意，进入最终义齿的制作环节。对照组患者的美学诊断义齿修改后进行临床试戴和美学评估，若医患双方对美学诊断义齿满意，则进入最终义齿制作环节；若医患双方对结果不满意，则进入再次修改流程，到双方满意为止。

请患者对第一次修改后的美学诊断义齿进行VAS评分[7]。分别对中线、牙齿微笑暴露量、牙齿大小及协调程度、牙齿排列、树脂牙龈和整体美观效果利用视觉模拟评分法进行评分。每一项满分为10 分，10～8 分为满意；8～6 分为基本满意。若患者对美学诊断义齿结果满意，不需要再修改，则修改次数为1 次；若患者对美学诊断义齿结果不满意，需要再次修改，记录修改次数。并记录修改美学诊断义齿的总时间。

图 3 临时修复体DSD设计

图 4 美学义齿制作

1.3.4 试戴满意后的最终义齿制作 试戴满意后技师扫描美学诊断义齿，采用回切法进行支架和内冠的制作，然后用CAD/CAM技术和硅橡胶导板技术进行最终牙冠及树脂牙龈的制作。

图 5 最终修复体

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床检查

戴牙后，口外检查：患者颌面部丰满对称、面下1/3自然美观，微笑露齿，中线对称。口内检查：上下牙列咬合关系正常，正中咬合时牙齿广泛均匀接触，侧方为组牙功能或尖牙保护，咬合无干扰。

2.2 戴用美学诊断义齿和最终修复体的满意度评分

18 例患者试戴美学诊断义齿和最终修复体后，分别对中线、牙齿微笑暴露量、牙齿大小及协调程度、牙齿排列、树脂牙龈和整体美观效果利用视觉虚拟评分法进行满意度评分。结果如下见表 2～3。

试验组和对照组患者戴入最终修复体的满意度评分分别为8.4±0.7和8.6±0.5(P=0.477)。

2.3 美学诊断义齿的调改次数

在美学诊断义齿的技师调改次数上，试验组少于对照组(P<0.05)(表 4)。

2 组患者美学诊断义齿调改用时，试验组平均调改用时为(1.2±0.3) h，对照组的平均调改时间为(2.5±0.6) h，P<0.05，2 组间存在显著差异。

表 2 18 例患者戴入美学诊断义齿的满意度评分

表 3 18 例患者戴入最终修复体的满意度评分

表 4 2 组患者树脂义齿调改次数比较

3 讨 论

DSD的概念由外国学者Dr.Coachman提出，是基于美容牙科学的基本原理，利用Keynote或Photoshop等软件对患者的面部和口内数码照片进行美学分析和设计，并对治疗结果进行可量化数字模拟，以获得直观的数字化模拟最终修复效果[8]。 DSD虚拟设计包括数字面弓和设计口内的牙齿形态，需要协调牙齿的长宽比例、牙齿的形态、牙齿与上颌的关系、牙齿与牙列的关系以及牙龈的位置和形态等。如果照片拍摄角度精确，虚拟设计的足够精准，就能完全实现设计的内容。

本研究中主要的指标有患者对美学诊断义齿和最终修复体的满意度评分，美学诊断义齿的调改次数以及技师调改时间。其中满意度评分采用视觉虚拟满意评分法,其评价者是义齿的使用者，即患者本人[9-10]。在现代生物-心理-社会医学模式中，患者的评价是医疗质量的最终评定。

本研究显示，试验组患者对调改后的美学诊断义齿的满意度评分明显高于对照组，尤其在面中线与牙列中线的一致性和牙齿大小及形态方面差距较大。试验组患者的牙列中线直接根据面中线产生，一致性非常高，采用DSD设计的方法非常简单就能够实现。而对照组患者的中线由医生根据面中线手动划定，往往由于视角的原因导致误差较大。患者评价义齿时常常首先就看到中线，当牙列中线出现0.5 mm的偏差时，患者在微笑、说话时就会非常容易的察觉到，所以在某种程度上影响了满意度评分和整体美观评分。在美学诊断义齿的牙齿大小和排列方面，试验组患者的评分较高，主要是因为医生会依据DSD设计结果，把牙齿的正面观的长宽数据传达给技师，技师调改是可以量化的。在树脂牙龈的满意度评分方面，两组患者稍有差距，但不具有统计学意义，因为在上颌，龈缘位置较高，树脂牙龈的美学重要性远远比不上牙齿，且树脂牙龈都是根据牙齿的颈部位置形成，比较固定。在最终修复体的满意度评分方面，试验组略大于对照组，但差异不具有统计学意义。原因是对照组患者的美学诊断义齿经过多次的试戴和调改，最终制作的修复体也能达到医患双方相对满意的结果。

本研究采用调改次数和调改时间来反映工作效率。结果显示在试验组中的美学诊断义齿的调改次数明显少于对照组，试验组的调改的时间同样明显少于对照组。常规美学诊断义齿试戴后，医生会把试戴时存在的问题用文字记录下来，传递给技师，在医技、医患的沟通上往往存在理解的误差，使得结果不是很理想，美学诊断义齿反复修改，大大增加了医生和技师的工作量，使义齿制作的周期延长。工作效率的提高，可以节约大量医生的椅旁时间和技师的工作时间。

本研究中所涉及的18 个病例，其中10 例为上下颌牙列缺失，上下颌都进行了种植固定修复，8 例为上颌牙列缺失，只进行了上颌的种植固定修复。所有病例的种植外科设计包括上颌4 颗种植体、上颌6 颗植体和上颌8 颗植体的设计[11]。所有病例均采用螺丝固位种植义齿制作技术[12]。

现阶段数字化微笑设计主要是二维的方向比较成熟，但在空间评估方面还较难精确[13]，更重要的是，DSD还无法精准的设计出牙齿的三维形态。三维的DSD应该是未来数字化微笑设计的发展方向[14-15]。

4 结 论

数字化微笑设计辅助下的上颌牙列缺失的种植固定修复美学重建的美学诊断义齿的结果要优于常规方法行上颌牙列缺失种植固定修复美学诊断义齿的美学结果，最终修复体的美学结果可以达到常规方法制作的最终修复体的美学结果。数字化微笑设计辅助下上颌牙列缺失种植固定修复美学诊断义齿的调改次数及技师调改时间要少于常规方法行上颌牙列缺损种植固定修复美学诊断义齿调改次数及技师调改时间，使修复周期变短，效率显著提高。数字化微笑设计辅助上颌牙列缺失种植固定修复美学重建效果可靠，并且可以提高医疗效率，是一种可行的临床方法。