管浩，崔锦钢，胡奉环，袁建松，乔树宾

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占冠状动脉病变30%～50%[1-3]，其经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可减少心肌缺血发作，提高左心室收缩功能及长期生存率[4-6]，但手术难度及风险均高。左心室射血分数（LVEF）减低是PCI 独立危险因素[7]。LVEF ≤35%合并CTO 病变患者PCI 策略及并发症处理是临床棘手的难题。因此本研究选取LVEF ≤35%且行CTOPCI 患者，进行单中心回顾性研究，比较在院期间不同PCI 策略患者临床事件，分享相关经验。

1 资料与方法

研究对象：回顾中国医学科学院阜外医院冠心病中心自2010 年1 月至2017 年12 月接受PCI 患者。入选标准：术前经胸超声心动图检查LVEF ≤35%，冠状动脉造影证实合并至少一处CTO 病变并行CTO-PCI 治疗患者。共纳入39 例符合研究条件患者。

研究分组：按照CTO 病变行PCI 结果分三组：成功组、失败组、多处CTO 病变部分开通组（定义为选择性成功开通一处CTO 病变，简称部分开通组）。

研究方法：回顾患者的临床资料，包括基线资料、冠状动脉造影结果、CTO-PCI 操作相关并发症、主动脉球内囊反搏（IABP）应用等。主要研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE） 及PCI 操作相关并发症。MACCE 定义为全因死亡、心肌梗死、急诊血运重建、急性心力衰竭、支架内血栓和脑卒中。操作相关并发症包括：慢血流/无复流、冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔、心包填塞、边支受累。

统计学分析方法：统计学处理使用 SPSS 20.0 统计软件。计量变量采用均数±标准差（），多组间比较用方差分析；计数变量采用n和率（%）表示，组间比较采用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者临床基线资料（表1）

39 例患者中，男性33 例（84.6%），平均年龄（58.8±13.6）岁，术前NYHA 心功能分级Ⅲ 以上12例（30.7%）。入选患者多合并一项以上冠心病危险因素，均有心绞痛发作史，21 例（53.9%）患者既往接受血运重建。39 例患者按照CTO 病变是否行PCI分为成功组26 例，失败组6 例，部分开通组7 例，其临床基线资料见表1。

表1 三组患者临床基线资料［例(%)］

2.2 三组患者冠状动脉病变结果（表2）

39 例患者中，4 例（10.3%）为单支病变，21 例（53.8%）为三支病变，10 例（25.6%）为双支病变，4例（10.3%）为左主干病变。共计52 处CTO 病变，其中2 处（3.8%）支架内再狭窄闭塞病变，余50 处为原发病变（denovo 病变）。27 例（69.2%）患者为1 支CTO 病变，11 例（28.2%）患者2 支CTO 病变，1 例（2.6%）患者3 支CTO 病变。成功组23 例患者1 支CTO 病变（88.5%），2 支CTO 病变共2 例（7.7%），3 支CTO 病变共1 例（3.8%）；部分开通组全部合并2 支CTO 病变共7 例（100%）；失败组1 支CTO 病变共4 例（66.6%），2 支CTO 病变共2 例（33.3%）。

表2 三组患者冠状动脉病变结果［例(%)］

2.3 39 例患者冠状动脉造影结果（表3）

CTO 靶病变分布位置：52 处CTO 病变术前计划开通43 处，其中左前降支（LAD）+右冠状动脉（RCA）病变33 处（76.7%）、左回旋支（LCX）病变10处（23.3%）；近中段病变（含口部）34 处（79.1%），远段病变9 处（20.9%）。最终病变成功开通37 处，成功率86.0%，失败6 处。为方便总结病变特点以体现术者策略，将三组病变及计划旷置病变集中描述解剖特点。

病变开通情况（表3）：病变成功开通共37 处，其中成功组30 处，部分开通组7 处；CTO 病变血管分布在LAD 19 处 （51.4%），RCA 11 处 （29.7%），LCX 7 处（18.9%）；节段分布以近段13 处（35.1%）、中段（含开口）20 处（54.1%）为主，共33 处 （89.2%）。计划旷置病变9 处（失败组2 处+部分开通组7 处）：主要分布在LCX 7 处 （77.8%）、中远段6 处 （66.7%）。失败病变共6 处，其中分布在LCX 3 处 （50.0%）、中远段5 处 （83.3%）。

表3 39 例患者52 处CTO 病变的冠状动脉造影结果［处（%）］

2.4 三组患者CTO 靶病变PCI 结果（表4）

39 例患者共置入支架93 枚，每例患者置入1～5 枚，平均（2.6±1.6）枚。成功开通的37 处CTO置入支架63 枚，每处CTO 病变置入1～4 枚，平均（1.7±1.0）枚。38 例患者采取正向技术，1 例患者采取逆向技术。9 例（23.1%）患者置入IABP，其中成功组7 例术前主动IABP 置入、失败组2 例术中被动IABP 置入。

2.5 三组患者临床不良事件发生情况（表5）

MACCE：39 例患者院内发生MACCE 共18 例（46.2%）。三组间比较，失败组明显高于成功组、部分开通组（100% vs.38.5% vs.28.6%，P=0.035）；发生心肌梗死12 例（30.8%），三组间比较，失败组也明显高于成功组、部分开通组（66.7% vs.23.1%vs.28.7%，P=0.042）；死亡、急诊血运重建、急性心力衰竭、支架内血栓、脑卒中三组间比较差异均无统计学意义（P均＜0.05）。

操作相关并发症：共发生8 例（20.5%）。部分开通组低于成功组、失败组（0% vs.23.1% vs.33.3%，P=0.028）。死亡患者成功组1 例，因术后1 小时突然出现胸闷伴大汗、端坐位呼吸，并迅速出现意识丧失，心电图为靶血管相关导联ST 段抬高，考虑急性支架内血栓形成诱发急性左心衰竭，最终复苏失败。并发冠状动脉夹层部分开通组明显低于成功组、失败组（0% vs.15.4% vs.33.3%，P=0.028）。

表4 三组患者CTO 靶病变PCI 结果

表5 三组患者MACCE 及操作相关并发症［例（%）］

3 讨论

3.1 研究意义

冠心病患者LVEF 减低与严重心肌缺血密切相关，治疗核心在于血运重建。有别于LVEF 正常患者，该人群冠状动脉病变复杂、合并症多[8-9]，心肌缺血与心功能减低互为因果，导致病情不稳定甚至危及生命。研究比较LVEF＜40%与LVEF ≥40%患者CTO-PCI 临床疗效，尽管LVEF 减低增加手术风险，但开通CTO 病变获益更多[10]。一项含72例LVEF＜35%患者CTO-PCI 研究显示，短期及平均随访17.6 个月临床疗效满意[8]。CTO-PCI 相较于外科冠脉旁路移植术更易被患者接受[11]。既往LVEF ≤35% CTO-PCI 研究较少且主要关注能否改善远期预后，而围手术期相关细节，如手术策略、并发症处理多无提及。因此，作者总结、回顾我科39 例LVEF ≤35%接受CTO-PCI 临床资料，分享相关单中心经验。

3.2 手术策略及与短期疗效

3.2.1 CTO 病变选择性血运重建策略

手术策略决定心功能减低患者CTO-PCI 即刻临床疗效，成功开通病变可减少心绞痛发作，并改善左心室室壁运动及LVEF[12]。本研究中对CTO 病变选择性进行血运重建治疗，即优先开通潜在获益大的CTO 病变[13]，3～7 日后择期行非CTO-PCI。若CTO 病变经临床评估开通获益小、难度高、风险高，则计划旷置。对于CTO 病变是否进行血运重建，我们的经验如下：

首先：CTO 病变的冠状动脉分布决定其开通价值。冠状动脉呈右优势型分布情况下，冠状动脉血供范围LAD＞ RCA＞ LCX[14]，有研究表明开通LAD-CTO 及RCA-CTO 病变患者5 年心原性死亡事件明显减低，而LCX-CTO 病变无改善[15]；此外，CTO 近中段病变意义大于远段病变。若病变位于冠状动脉远段，血管直径≤2 mm，则认为没有开通价值。因此，参照冠状动脉支配及心肌功能，本研究的经验是：CTO 病变冠状动脉分布开通获益LAD＞RCA＞LCX。在计划开通43 处病变中LAD+RCA 病变33 例（76.7%）、近中段病变（含口部）34 例（79.1%）；LCX 病变相对血供范围小，在均为双CTO 病变的部分开通组，开通非LCX 病变而旷置LCX 病变充分体现这一原则。

第二：旷置预计正向开通成功率＜50%的CTO病变。由于心功能限制，选取预计开通成功率高病变，缩短手术耗时，这是与LVEF 正常患者处理原则最大不同。如术中进展不利或出现并发症，适时终止手术。参考J-CTO 评分及Progress 评分，除CTO 病变解剖因素外，如钙化、迂曲、闭塞段长、闭塞处边支、侧支循环状态等，LCX 病变是导致失败的重要原因。LCX-CTO 病变在失败组占CTO 病变的50%、旷置组占77.8%，主要是兼顾开通难度及获益，没有刻意追求高开通率。

在成功率方面，Suero 等[6]报道1980 年至1999年CTO 病变开通成功率69.9%，Rathore 等[16]报道2000 年至2008 年单中心成功率87.5%，随着器械、技术进步及血管内超声（IVUS）、逆向技术（retrograde technique）应用进一步提高了手术成功率，文献报道近年CTO 病变成功率80%～90%以上[17-19]。本研究在以正向策略及导丝升级基础上，权衡风险与预计开通成功率，总体CTO 病变介入成功率86.0%，较近年报道CTO 病变开通率相近但应用技术相对简单。

第三：主动循环辅助器械置入。LVEF ≤35%患者心脏储备功能差，一旦出现不良事件，血流动力学迅速恶化，需尽快予以心脏辅助器械支持。失败组2 例（33.3%）术中MACCE 发生者，紧急置入IABP 终止手术转入心脏监护病房；成功组7 例（23.3%）术前主动IABP 置入无急性左心衰竭发生，1 例（3.8%）术前未置入IABP，术后出现急性左心衰竭。IABP 对于远期预后改善仍有争议，尽管如此，术前预防性或术中紧急IABP 置入，对于纠正缺血诱发急性左心衰竭可能是便捷、有效的器械选择。

3.2.2 手术策略与短期疗效

本研究患者住院期间MACCE18 例（46.2%），高于心功能正常人群。Olivari 等[20]报道主要不良心血管事件（MACE）5.1%，Rathore 等[16]报道单中心研究MACE 发生率为1.9%。分析MACCE 原因除心肌梗死外均直接或间接与心功能不全相关[21]。死亡患者支架内血栓形成及抢救失败与心功能不全关系密切[22]。操作相关并发症共8 例，主要是冠状动脉夹层、穿孔及PCI 术后边支受累，但未造成血流动力学影响。

将本研究的三组主要研究终点结果分析发现：（1）按计划成功开通CTO 病变患者MACCE 事件低于开通失败；（2）部分血运重建操作相关并发症更低。部分开通组与成功组MACCE 事件发生率相近，即无MACCE 生存率相近，取得短期一致疗效，但操作相关并发症部分开通组低于成功组，其总体疗效更优。研究结果一方面与CTO 病变开通后靶病变后缺血改善有关，另一方面，开通失败操作导致冠状动脉管腔破坏、心力衰竭增加了短期风险。因此，合并多处CTO 病变的部分开通组权衡风险与获益，CTO 病变选择性开通策略短期更加安全。对LVEF ≤35%患者，术者没有追求复杂技术开通全部CTO 病变，在技术应用及开通率上“less is more”的理念短期获益更多。

3.3 研究缺陷

首先，研究样本量小，结果外延性差。LVEF ≤35%人群发病率低，限制样本量及研究性质。但本研究资料少见，国内无相关文献报道，其结果对今后具有一定提示意义。第二，LVEF 减低患者CTO-PCI 围手术期器械辅助治疗研究是值得期待，如左心室辅助装置（Impella）、循环辅助（IABP）、ECMO 等，会议多有报道，本研究仅使用IABP，器械治疗危重患者的远期预后仍需研究[23]。第三，当代CTO-PCI 广泛应用逆向策略及正向内膜下重回真腔技术，本研究以正向技术为主，这些技术侵入性更强，可提高开通成功率，短期风险值得关注。

综上，LVEF ≤35% 合并CTO 病变患者，CTO-PCI 成功短期临床效果优于开通失败，选择性CTO-PCI 治疗是短期合理治疗策略，但对于远期预后影响仍需大样本长期随访研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突