杨柳芬 韦莉君 刘海梅 邓佳

（广西柳州市人民医院血透室 广西 柳州 545006）

理想的血管通路是血液透析开展和实施的基础，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistulas，AVF）因使用时间长、并发症少是迄今为止最理想的长期血管通路。但随着透析技术的发展，透析患者年龄增长、肥胖、糖尿病、高血压肾病、血管钙化等影响，导致透析患者中血管条件差，血管资源有限的比例逐渐增多，血透通路建立困难，穿刺失败率高。对患者开展反复性穿刺，可导致穿刺位置产生严重血肿及疼痛表现，不仅给患者带来不良影响，同时也会对患者血管内膜造成明显损伤，引发血管腔狭窄，严重时直接导致血管腔闭塞，对血液透析的整体治疗效果产生不良影响，严重时更会直接威胁到患者的生命安全[1]。对这些慢性病多、皮肤松弛、皮肤弹性差、静脉不充盈、血管纤细、血管壁薄、血管脆性及通透性大或皮下脂肪较多且松软、血管走向不易摸清楚，导致静脉回路难以寻找，且穿刺成功率低的AVF 透析患者，我们应用生理盐水预冲内瘘穿刺针进行静脉回路穿刺，提高了静脉穿刺成功率，帮助他们能够持续安全有效的通过AVF 通路获得透析治疗。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月—2020 年6 月在我院行前臂自体桡动脉-头静脉内瘘穿刺进行维持性血液透析治疗的患者39 例，男20 例，女19 例，年龄27 ～83 岁，平均年龄61 岁；原发病为慢性肾炎9 例，高血压13 例，糖尿病15 例，多囊肾2 例。动静脉内瘘＞3 个月、彩色超声检查：瘘口处内径2.0 ～4.8mm，桡动脉流入道、瘘口处及头静脉流出道内显示为高速低阻血流频谱，瘘口收缩期峰值流速：200 ～500cm/sec；物理检查：离吻合口近心端3 ～5cm 瘘体段血管充盈、表浅、弹性良好，仅可供动脉端穿刺引血的区域。内瘘侧肢体静脉血管纤细、迂曲、血管壁薄、不充盈、血管走向不明显；透析频率：3 次/周；透析时间：3 ～4h/次；血透时泵控实际血流量≥200ml/min。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 预冲好的透析器及管路、治疗车上备有0.3%茂康碘、无菌棉签、胶布、手消液、一次性17G 内瘘穿刺针、无菌纱布、一次性无菌垫巾、0.9%氯化钠注射液10ml 一支、一次性10ml 注射器一副等。

1.2.2 AVF 评估 内瘘吻合口血管震颤明显，动脉端穿刺区域瘘体段血管充盈、弹性良好、无硬结、无感染。

1.2.3 内瘘穿刺针预充准备 10ml 注射器抽吸0.9%氯化钠注射液10ml，连接17G 内瘘穿刺针并预充排气，穿刺针上的夹子为打开状态，平放于无菌垫巾一侧。

1.2.4 静脉血管选择及操作方法 患者AVF 侧手臂平伸外展约30°，一次性无菌垫巾垫于手臂下，上臂中段扎止血带，离动脉端穿刺点8 ～10cm，用手探测触摸寻找前臂或上臂静脉回路血管。如静脉充盈不明显，可嘱患者做穿刺侧松握拳动作3 ～5 个来回，增加回血流量，再用左手拇指轻轻按压静脉，使静脉充盈显现，食指指腹探测触摸静脉，以判断血管管腔的粗细大小、走向、弹性、深浅和血管长短，确定静脉穿刺点。以穿刺点为中心，直径大于10cm，0.3%茂康碘常规消毒皮肤并待干。生理盐水预充好的17G 内瘘针尾部及注射器“U”型放在垫巾左侧，左手拇指绷拉穿刺点远心端皮肤并固定静脉，右手持针翼，针尖斜面朝上在静脉上方，以15 ～20°[2]角刺入皮下后平放穿刺针沿着血管方向平行进针至钢针针梗约1/2 并固定穿刺针，左手顺势回抽注射器，如果回血通畅，松开止血带，反复抽、推生理盐水均顺畅，无助力、无皮下血肿，即可胶布固定穿刺针；如果回血不顺或无回血，左手食指再次探查确定血管方向，进针约0.5cm，同上方法检查静脉穿刺成功并固定内瘘穿刺针。常规方法进行内瘘动脉端穿刺并引血接透析管路进入透析治疗。

2.结果

本组患者39 例，共应用生理盐水预冲内瘘穿刺针进行静脉回路穿刺2300 人次，仅有5 人次因内瘘针堵针、13 人次因穿刺点皮下血肿影响穿刺导致失败，拔针压迫止血，改换静脉穿刺点后重新穿刺成功。且无一例患者出现明显出血、渗血、血肿的情况发生。

3.穿刺失败的处理方法及护理

3.1 穿刺失败的原因及对策

3.1.1 无回血 穿刺后回抽注射器无回血或回血不顺畅，向血管方向平行再进针约0.5cm。进退针头来回穿刺不超过3 次，避免内瘘针被其他组织阻塞针头，即使穿刺成功也无法判断和使用静脉，造成血管损伤，引起穿刺点渗血、局部硬结，增加下次穿刺难度。

3.1.2 局部血肿 本组患者静脉回路血管细小、血流缓慢、不充盈、管壁薄、脆性大，进针速度宜慢、角度宜小，针尖刺入血管瞬间偶尔引起局部细小血肿，不影响继续进行静脉穿刺。此时不要惊慌，应正常平行进针和检查穿刺情况。治疗过程用无菌纱布局部压迫血肿处，必要时给予冰敷，密切观察血肿变化。

3.1.3 穿刺失败 穿刺针头堵塞、回血不通畅、皮下血肿影响静脉穿刺等应立即拔出穿刺针，无菌纱布压迫穿刺点15 分钟，待血肿减轻后重新寻找静脉建立血透通路。

3.2 透析结束后的拔针止血护理

透析结束后用无菌纱布块先轻轻按压穿刺点，缓慢向外拔针，针尖拔出血管时迅速拔出内瘘针，拇指同时迅速按压穿刺点，三条3M 胶布稍加压力固定纱布压迫止血，按压力度以不出血又可以清晰触及内瘘震颤为宜。

3.3 治疗间歇期穿刺点的自我护理指导

透析结束24 小时后，热敷穿刺点局部、喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺点周围，间歇期也可以用土豆切成薄片沿着血管走向贴敷等措施，促进局部血管扩张，预防局部硬结的形成，提高血管修复能力，以免影响下次穿刺。

4.讨论

血管穿刺是一项损伤性操作，对患者来说是一种反复的生理、心理刺激。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因其安全、血流量充分、并发症少等优点被推荐为长期血液透析的首先血管通路[2-3]。动静脉内瘘护理重点之一便是穿刺方法，它直接影响动静脉内瘘的使用寿命、透析效果和患者的生存质量[4-5]。由于病人血管条件等因素，导致部分病人内瘘内径较小，内瘘血管内径未达到狭窄（≤2.5mm）的范畴，血液透析时血流量可＞200ml/min，仍是进行血液透析血管通路的首选[6]。在为患者进行血液透析治疗时，应选择合理的动静脉内瘘穿刺方式，从而保证操作的安全性及有效性，为患者提供更为可行、便捷的临床服务[7]。由于透析治疗时间长，多数患者不能耐受长时间平卧，常常反复翻身、变动肢体位置以寻找更合适、耐受的体位来坚持完成治疗。患者难以接受甚至拒绝不同肢体同时穿刺血管建立透析通路。所以每次穿刺对患者来说是极其痛苦的经历，更有患者因此而减少血透频率。大号内瘘针反复穿刺外周血管，导致血管破坏、损毁，增加静脉回路穿刺困难。

17G 内瘘穿刺针容量2ml，0.9%生理盐水10ml 一支，预充内瘘穿刺针后余下8ml 在注射器内，注射器余有空间，尤其是对静脉无回血或回血缓慢的患者，可以第一时间回抽注射器观察穿刺针的进针方向和深度是否恰当，避免传统的空针穿刺法不见回血，误以为针尖未进入血管而盲目地来回进退针头而导致皮下血肿。生理盐水渗透压接近人体内环境，预充好的穿刺针穿刺血管成功后，血液流经已充满生理盐水的穿刺针时，能很快相容，不易激活凝血机制，避免内瘘针内血栓形成堵塞针头，提高穿刺成功率。该方法操作简单、方便，无需特殊器材，可由一名护士独立完成，既能减少病人身体的痛苦和经济负担，又能保证充足的血流量，达到充分的透析效果，提高患者的满意度和生活质量，也能减少护士人力资源，值得临床应用。