陈晓霞

（上海市同济医院心内科 上海 200065）

造影剂肾病(contrastinducednephropathy,CIN)是指排除其他肾损害因素在造影后72h内血清肌酐较造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L。随着介入治疗和造影检查的普及，造影剂的广泛应用,造影剂肾病的发病也有所增高[1]。目前引起造影剂肾病的确切机制尚不明确,并无肯定有效的治疗方法，重点在于预防，有效的护理可降低CIN的临床发生率[2]。其中水化治疗是目前公认的有效预防CIN的基本措施[3]。2018年3月我科将品管圈的活动应用于冠脉介入术后以降低冠脉介入术后造影剂肾病的发生率，并取得了显著的成效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

组建品管圈活动小组，圈名为“CC圈”。收集2018年8月—9月经桡动脉冠脉介入治疗术规范落实水化治疗的患者160例，其中男性107例，女性53例。

1.2 方法

1.2.1主题选定 采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过比较、讨论分析，其中“降低冠脉介入术后造影剂肾病发生率”的得分最高，成为活动主题。

1.2.2拟定活动计划 活动时间为2018年3月—2018年9月，对圈员进行责任分工。

1.2.3把握现状 全科12位护士填写造影剂肾病发生原因查检表，分析统计资料后绘制改善前柏拉图，据帕雷托80/20法则确定本次活动的改善重点为：水化方案不规范、术前术后宣教不到位、术前术后护理不到位。

1.2.4目标设定 改善前，通过大量的文献检索，得到Weisbord等研究发现择期行冠脉造影者估计肾小球滤过率(eGFR)＞60mL/(min•1.73m2)，CIN发生率为8.5%，作为本次活动的现状值。根据目标值计算公式计算得出本次活动的目标值为3.15%。

1.2.5解析 全体圈员采用头脑风暴法，按照鱼骨图的分析方法，最终确定需要重点改进的主要问题包括：水化方案不规范、术前术后宣教不到位、术前术后护理不到位等3个方面。

1.2.6对策拟定 从三个改善重点采用头脑风暴法分别拟定的对策：

（1）针对目前水化治疗的具体实施方案并没有固定的规范或标准，协同心内科的专科医生，查阅相关文献，制定了规范的水化方案：①口服水化：要求病人造影后3h内每小时饮水400～500mL，以后正常饮水，24h总饮水量不少于2000ml(排除高危因素)；②静脉水化：结合大量循证实验结果作出如下推荐：使用生理盐水，应以1.0～1.5mL/kg/h的速度至少术前6h至术后6h静脉维持使用；若LVEF＜35%或NYHA分级＞2级提示心功能不全，水化速度减量为0.5mL/kg/h(高危患者)[4]。

（2）针对术前评估不到位、患者不配合，责任护士术前详细询评估患者存在的危险因素，汇报医师并采取相应措施。术后对口服水化的患者做好饮水量和依从性的督促；静脉水化患者严格控制生理盐水滴速，观察液体平衡，监测患者的5h尿量，保证尿量≥500mL。

（3）针对我科介入治疗患者多为中老年人，对造影剂肾病相关知识的认知较差，制作完善的术前宣教材料,将水化内容写入科内的健康宣教手册，定期组织患教会。为了让患者正确评估饮水量，提高患者口服饮水的达标率，科室自备了250mL的一次性水杯自制专用标贴，以“八杯水”作为衡量指标,提高患者术后口服水化剂量的达标率。

2.结果

2.1 肾病方法情况

通过记录病人术前、术后24h尿量,及术前、术后3天血清肌酐值作为观察指标，共5例患者术后72小时肾功能监测指标血清肌酐(Scr)上升超过44μmol/L，符合造影剂肾病的诊断标准，发生率为3.125%。这5例患者除了规范水化外还予以了保肾、利尿的药物治疗。

2.2 有形成果

通过制订和落实针对性的改进措施，我科介入术后造影剂肾病发生率由改善前文献中的现状值8%降至改善后的3.125%，目标达成率为102%，目标改善率为60.9%。活动后，将水化治疗规范纳入护理常规，修订完成介入术后标准化理流程及技术规范，装订成册，供全科护士学习使用,形成论文一篇。

2.3 无形成果

通过品管圈活动的开展，护士掌握了许多不同的管理手法，增强了责任心，和团队合作能力，解决问题的能力大大提高，工作效率明显提升，团队的和谐度与凝聚力都有很大的改善。

3.讨论

品管圈作为一种科学的管理工具已被越来越多的引入到解决临床护理工作中，冠脉介入术后造影剂肾病的发生通过开展本次品管圈活动，依据数据统计分析，发现发生上述并发症的原因主要是科室水化方案不规范、术前术后的宣教、护理不到位，经过QCC不断的PDCA循环，科室制定了规范的水化治疗方案，加强了介入术前术后的护理及宣教，从而使造影剂肾病的发生率由改善前的8.5%降至改善后的3.125%，目标达成率约为102%，进步率为60.9%。

由此可见通过品管圈的手法解决临床护理工作中的实际问题是卓有成效的，通过圈活动的开展既能充分发挥护理人员的主动性和积极性，又提高了工作质量和效率，保证了护理质量持续改进。