朱健(通讯作者) 姜海林

（如东县人民医院 江苏 南通 226400）

随着中国人口平均寿命延长和人口老龄化，男性前列腺增生已是泌尿外科的常见病和多发病。TURP 具有“微创”特点，掌握难度不高，易学习，在基层医院得到广泛普及。术中膀胱内气体爆炸近几年报道逐渐增多，得到泌尿外科医生重视。回顾我院2016 年—2019 年行TURP 935 例，其中发生膀胱内气体爆炸8例，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2016 年—2019 年TURP 术中发生膀胱内气体爆炸8 例患者，对其临床资料进行回顾性分析。年龄72 ～88 岁，尿频、排尿困难2 ～10 年。合并高血压5 例；糖尿病2 例。临床症状：尿频、夜尿次数明显增多，排尿困难，尿前等待，尿线细。DRE：前列腺II ～III 度，表面光滑，质韧，中央沟消失。B 超：前列腺体积45 ～85ml（58.4±5.6ml）；残余尿＞50ml。其中3例合并有尿潴留给予尿管留置。术前准备：血常规、血型、出凝血时间、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、PSA；术前常规心电图、心超、双下肢深静脉彩超；胸片检查。

1.2 手术方法

采取持硬麻醉，截石位，经尿道置入storz 电切镜。采用 威力牌高频电刀，电切功率150W，电凝功率80W，5%甘露醇为冲洗液。发生膀胱内气体爆炸时间，均在手术结束前，电凝止血或修理残存组织过程中。体内突然传出一声沉闷“卟”的爆炸声。5 例冲洗液颜色未有明显变化；3 例冲洗液立即变红加深。电切镜探查膀胱，冲洗液无变化者，4 例膀胱黏膜未见明显破损，继续手术；1 例膀胱前壁见1cm 裂口，停进一步手术，放置尿管引流。冲洗液颜色加深者，探查发现膀胱无法充盈，膀胱黏膜水肿，可见腹膜外脂肪组织。其中1 例患者膀胱前壁和侧壁多处破裂，2例患者有2 处不规则破损，最长约5cm。给予可吸收线膀胱全层修补缝合，尽可能保留膀胱残留组织。放置膀胱造瘘管、尿管和耻骨后负压引流管，术后膀胱缓慢冲洗。其中1 例患者膀胱爆炸后出现血压下降，心率加快，SaO2下降，胸闷不适，腹部膨起，腹肌紧张，下腹部压痛，对症处理后立即行开放膀胱探查，后行膀胱修补术，患者症状改善。

1.3 治疗结果

膀胱有小裂口行保守治疗，术后缓慢膀胱冲洗24 小时，保持引流管通畅，10 天后拔除尿管；膀胱破损大或多处破损行开放手术，术后缓慢膀胱冲洗24 ～48 小时，2 例术后输红细胞2U。术后1周后拔除膀胱造瘘管和耻骨后引流管，2周后拔除尿管。术后均无腹膜炎体征，排尿畅，无膀胱刺激症、无尿漏。术后随访半年，患者排尿症状较术前通畅，复查B 未发膀胱容量缩小。

2.讨论

经尿道前列腺电切（transurethal resection of the prostate,TURP）具有创伤小、恢复快、无开放手术切口等优点，被誉为前列腺治疗的金标准。术中常见并发症：出血、电切综合征，膀胱内气体爆炸较为罕见，发生率约0.02%[1]。Davis[2]研究发现，电灼体外组织产生气体，氢气占40 ～50%，氧气＜3%。TURP 电切时，切除电流产生强大的电流使细胞内水电解，切割前列腺；电凝时，凝固电流产生局部热效应，使组织凝固止血。局部高温导致细胞汽化，产生以氢气为主的混合气体（电凝可见电切环上产生大量气泡），聚积于膀胱顶部。氢的爆炸极限4%～74.2%，Davis 认为氢是膀胱内气体爆炸的主要成分。电切过程中，膀胱内持续冲洗，膀胱顶部残留空间小，含O2量低，一般不发生爆炸。Ellik 吸出碎片组织时，可能伴有大量空气被挤压进入膀胱，膀胱内O2浓度升高。根据2H2+O2=2H2O 氧气与氢气按1 ∶2 比例混合，反应最剧烈。再次电凝，特别长时间地毯式电凝止血，高热或电切环上的电火花导致氢气在有限的空间内急剧燃烧，短时间内聚积大量的热量，使气体体积迅速膨胀，引起爆炸，严重时导致膀胱破裂。有研究表明膀胱内气体爆炸和冲洗液的种类无明确关系[3]。

膀胱内气体爆炸导致膀胱损伤程度，取决于膀胱壁的顺应性和发生爆炸混合气体的量。预防方法：（1）加强重视TURP 并发症发生。对于体质差、长期下尿路梗阻、膀胱壁薄、有膀胱憩室等膀胱顺应性差者更加重视。Vincent[4]指出，膀胱憩室 尤其膀胱顶壁多发性憩室（壁变薄）行TURP发生膀胱破裂的风险升高。（2）使用E-llik 时，尽可能排空容器内空气，减少气体被挤压进入膀胱，从而增加膀胱内O2浓度[5]。（3）爆炸好发于Ellik吸出前列腺碎片组织后，电凝止血或修理残存组织时，建议此过程中多次排空膀胱内冲洗液，按压下腹部，排出膀胱内气体，降低膀胱内混合气体的浓度。（4）避免术中地毯式电凝止血，特别对于前列腺前叶靠近膀胱颈部位，此处最易引起气体爆炸，建议点凝。术中加强对5 ～7 点前列腺动脉和活动性出血的止血，对于外科包膜渗血可通过术后牵拉达到止血，减少电凝时间，降低爆炸发生机率。缺点：术后开始冲洗液可能较深，患者有时不能接受。（5）对于前列腺大或膀胱顺应性差患者，建议术中膀胱造瘘，降低膀胱内混合气体浓度和压力，从而达不到氢的爆炸极限。缺点TURP 创伤小的优点不能充分体现。

医生做手术时精力高度集中，对于突然发生体内爆炸，要意识到发生膀胱内气体爆炸。处理方式：（1）首先询问患者有无不适；观察Bp、Hr、SaO2变化；体检腹部情况。（2）根据爆炸声的大小；冲洗液的颜色，初步判断膀胱破裂可能性。一般爆炸声音大、冲洗液颜色变红加深,膀胱破裂可能性越大。（3）电切镜探查膀胱：膀胱持续冲洗，如膀胱充盈，一般可能为膀胱黏膜损伤或膀胱有小裂口。前者可继续手术；后者停止进一步手术，尽快止血,放置尿管持续引流。如膀胱不能充盈或能发现腹膜外脂肪组织，考虑膀胱破损面大。立改平卧位，开放探查膀胱，必要时探查腹腔肠管情况。可吸收线缝合破损膀胱，注意膀胱多处破损可能，修复时尽可能维持膀胱容量。术中放置膀胱造瘘管、尿管和耻骨后引流管。术后缓慢持续冲洗膀胱，减少膀胱刺激症，防止尿漏。

综上所述，预防膀胱内气体爆炸重在加强重视，提高认识度，术中注意降低膀胱内混合气体浓度。膀胱内气体爆炸对排尿长期影响，因随访时间短、病例相对少，缺少大量前瞻性研究，有待进一步观察。