王松 闻伟 王成亚

（泗洪县分金亭医院普外科 江苏 泗洪 223900）

结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，随着生活水平的提高，饮食结构的变化，大肠癌发病率持续上升[1]。因其浸润性生长特点，极易造成梗阻，据有关报道并发急性肠梗阻发生率为 8%～21% 左右，结肠癌并发急性肠梗阻是普外科常见急腹症之一[2]。既往手术方法以分期手术为主，但普遍存在诊治时间较长，预后较差等问题[3]。术中肠道灌洗以及吻合技术的提高使左半结肠癌一期切除吻合成为可能。我院自2012年2月— 2018年10月共收治梗阻性左半结肠癌16例，均采用术中肠道逆行置管灌洗，一期切除吻合手术，效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

梗阻性左半结肠癌16例,男10例,女6例,年龄39～81岁,平均年龄59岁。肿瘤部位：降结肠6例,乙状结肠5例，直乙交界处癌5例。病理类型：腺癌13例,黏液腺癌3例。患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等症状，伴有不同轻重的水、电解质紊乱。腹部平片或CT扫描均提示为低位机械性肠梗阻。

1.2 治疗方法

入院后即行胃肠减压,纠正水电解质酸碱失衡,加强抗感染，营养支持,短期通便等治疗无效后急诊手术。病人取仰卧位或截石位,开腹后探查腹腔,确定肿瘤位置及梗阻状况，按左半结肠癌根治原则，充分游离肿瘤远近端结肠,必要时游离结肠脾曲,使肿瘤切除后近端肠段能提出切口外并保证吻合口无张力。远端距肿瘤5cm切断结肠，近端连同肿瘤一并移出体外，距肿瘤上缘2cm环形切开肠管约2/3周后置入无菌塑料袋（腔镜保护套）进行减压,尽量排空肠内容物。然后距肿瘤约10cm拟切除肠管切开一小口，置入胃管至回盲部，荷包固定，肠钳夹住回肠末端，用大量温生理盐水约（3000～5000 ml）灌洗结肠，待排出的灌洗液变清亮后，再用温0.5%的甲硝唑250ml和温稀碘伏生理盐水500ml灌洗。然后拔除胃管，于置管处上方规范切除近端结肠，取走标本，行肠肠吻合,我们应用29号吻合器吻合,并行浆肌层间段少量加强缝合。检查无渗漏后，冲洗腹腔，吻合口旁置双套引流管引出体外。术后加强抗炎、维持水电酸碱平衡、营养支持治疗，并鼓励患者尽早下床，促进肠管功能恢复。

2.结果

16例患者均行一期吻合手术。14例恢复顺利，1例切口感染，经常规引流换药后愈合；1例吻合口轻微渗漏，经双套管冲洗引流后延期愈合。

3.讨论

左半结肠癌并发急性梗阻治疗上应尽早争取切除。因结肠的解剖结构和生理特点，当结肠梗阻时，回盲瓣关闭，形成闭袢性肠梗阻，肠腔过度扩张，容易发生肠缺血性坏死甚至穿孔，造成肠腔严重感染，如不及时治疗，将导致病情恶化甚至死亡[4]。传统观点认为由于结肠壁薄，血运较差，蠕动恢复慢，加上梗阻后肠壁水肿，肠内含有较多粪便和细菌，术前无法肠道准备，一期切除吻合后易发生吻合口瘘，引起粪性腹膜炎，则死亡率高[5]。多采用一期左半肿瘤结肠切除，近端造瘘，远端封闭，二期还纳结肠造瘘，肠吻合。手术安全可靠，并发症少，生存率高，但须行二次手术，住院时间延长，经济负担大，患者痛苦及风险增大[6],尤其不适于老年患者，机体耐受性差，Ⅱ期手术生存率比较低[7]。近年来，随着高效广谱抗生素的不断应用，吻合技术的提高，术后充分的营养支持，以及术中结肠灌洗技术的推广，梗阻型肠癌行一期手术切除吻合得到广泛认同[8]。笔者认为其关键在于术中彻底的结肠灌洗解决了梗阻近端肠道减压及大便污染吻合口的问题,为左半结肠癌并急性梗阻患者行一期切除吻合提供了一个安全保证[9],因术中结肠灌洗首先可减少结肠内细菌的数量和粪便负载的机械作用,使扩张的肠管不同程度的回缩,有利于改善结肠的血液循环状态,减少吻合口瘘的发生[10]，其次，吻合器缝合保证了缝合均匀，降低了吻合口瘘发生可能性[11]。结肠灌洗更多的学者采用切除阑尾，从切除残端置管灌洗，有的留置造瘘管，后期再拔除[12]。笔者认为这也会给患者带来一定的创伤，尤其是对于阑尾已切除患者，同时术后造瘘也给患者带来一定的痛苦。我们采用经拟切除的结肠逆行置管灌洗治疗16例梗阻型左半结肠癌患者，获得了满意的效果。既减轻术中的创伤，也减轻了术后造瘘给患者带来的痛苦。

综上，术中有效的肠道灌洗，可以提高左半结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合率，减少吻合口瘘的发生，避免结肠造口和二次手术的痛苦,缩短住院时间,减少患者经济负担，值得应用。