张浩

（重庆医科大学附属第三医院＜捷尔医院＞泌尿外科 重庆 401120）

前列腺增生和前列腺癌都是老年男性的常见疾病，目前经尿道前列腺电切术（Transurethral Resection of the Prostate，TURP）依然是治疗前列腺增生的主要方式，而TURP术后病检标本证实为前列腺癌的患者越来越多，对于这种因前列腺增生行TURP手术的前列腺癌患者，如何行前列腺癌根治性切除术一直是泌尿外科医生面临的难题。近年来随着机器人技术的不断发展，其手术适应症也不断拓展。为了进一步积累手术经验，对收治的6例既往行TURP术的前列腺癌患者，采用机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robotassisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP）治疗的病例，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年5—10月经TURP术后患前列腺癌患者6例，年龄60～72岁。其中1例患者因PSA升高入院，常规行前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，术前TPSA：9.79ug/L，f/t：0.13，Gleason评分3+4分，临床分期为T2cN0M0，该例患者在行RALP术前7年和3年做过两次前列腺电切手术；另外5例患者均因排尿困难入院行TURP术，术后病检提示前列腺癌，其中2例分别在术后口服氟他胺1年和戈舍瑞林2个月内分泌治疗后行RALP术，术前PSA分别为TPSA：8.30ug/L、f/t：0.10和TPSA：168ug/L，Gleason评分分别为：5+3分和3+4分，临床分期分别为T2bN0M0和T2cN0M0；另外3例在TURP术后3个月行RALP术，术后病检提示未见癌残留；6例患者均无严重心肺疾病，术前放射性核素全身骨扫描、胸片及核磁共振检查均未发现淋巴结及远处转移，未见明确手术禁忌症。

1.2 手术方法

1.2.1麻醉及体位：手术使用气管插管，静脉复合全身麻醉，患者取Trendelenburg 体位，即患者仰卧位（头低脚高40～50℃），双腿置截石位。

1.2.2操作通道建立及器械连接：采用4条机器臂和2个辅助孔完成手术。

1.2.3手术步骤：手术均采用经腹腔途径，3例中高危患者先行双侧闭孔淋巴结清扫。高位切开脐正中韧带及脐旁正中韧带，沿腹壁与腹膜之间分离进入耻骨后间隙。游离前列腺前脂肪组织、盆筋膜，切开两侧盆筋膜游离耻骨后血管束并缝扎之，沿膀胱颈前列腺交界处切断膀胱颈，游离前列腺后方及精囊达狄氏筋膜，切开狄氏筋膜，续游离达前列腺尖，分别切断耻骨前列腺韧带、两侧前列腺侧韧带，切断尖部尿道，至完全游离出前列腺，前列腺标本装入袋中，镜下用倒刺线3-0 V-LOC行膀胱颈尿道吻合并置入F20三腔尿管保留，导尿管注水证实无渗漏后于吻合口留置一橡皮引流管，将镜头孔稍作延长后，取出标本，可吸收线缝合伤口。

2.结果

6例手术均顺利完成，无1例中转开放或传统腹腔镜手术，无机械故障导致 手术中断。机器人安装时间平均为30min，手术时间130～250min，平均180min；术中出血50-200ml，平均140ml，无1例术中输血；术后住院时6～11d，平均术后住院时间8d；3例术后3d拔除引流管，2例术后4d拔除管，1例因淋巴漏延迟至术后7d拔管，无1例出现尿漏；术后14～21天拔除尿管，平均17d，1例患者拔除尿管后有轻度尿失禁，随访中；术后病检提示6例患者切缘均阴性，3例行淋巴结清扫的患者淋巴结阴性。

3.讨论

众所周知，由于破坏了原有的解剖层次和界限，初次手术一般会对同一部位的再次手术造成不利影响，对于既往有TURP手术史的前列腺癌患者，再次行前列腺癌根治术的难度将明显增加[1]。难度增加主要体现在：（1）TURP术后，膀胱颈口疤痕形成，组织纤维化，造成尿道吻合难度增加，且输尿管开口位置受牵拉扭曲变形，难以识别，增加输尿管损伤风险，另外膀胱颈口变宽，需要重建几率增加；（2）前列腺周粘连严重，解剖层次不清，分离过程中容易出血，尤其是精囊腺与膀胱前列腺后壁和直肠前壁常有一定粘连，容易造成膀胱及直肠损伤，另外严重的组织粘连容易造成神经血管束识别困难，影响术后勃起功能的恢复；（3）在TURP手术期间，大量开放的淋巴管、血管通道增加了肿瘤转移的几率，且反复的尿道操作和导尿管留置容易造成尿道狭窄，影响术后排尿；（4）TURP手术易造成尿道括约肌的机械性损伤，术中难以保留足够长尿道做尿道吻合，增加了吻合口尿漏和术后尿失禁几率[2]。因此，采用传统开放手术或者腹腔镜技术处理既往有TURP手术史的前列腺癌，手术难度和术后并发症发生的风险明显增加，而目前发展迅速的机器人技术为我们提供了新的选择。

机器人手术系统在欧美等发达国家应用已经很广泛，在国内开始应用有十年左右，其中达芬奇系统（DaVinci，2000年）是目前世界上应用最广泛的机器人手术系统[3]。据国外报道RALP较开放性前列腺癌根治术(radical retropubic prostatectomy，RRP)或者传统腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)在前列腺癌根治术中显示出了明显优势[4]。与RRP和LRP相比，RALP在减少术中出血，缩短住院时间等方面具有显著优势，在降低切缘阳性率、提高尿控率和保留勃起功能等方面也存在优势，前瞻性、多中心的对照研究证明RALP存在显著优势[5]。费夏玮[6]等在比较两者手术疗效的Meta分析中得出结论，RALP组在手术时间、3年无生化复发生存率、术后12个月尿控和勃起功能恢复率方面与LRP组无统计学差异（P＞0.05），但在术中出血量、输血率、膀胱尿道吻合口漏发生率、手术切缘阳性率、术后第3、6个月尿控和勃起功能恢复率方面，RALP组要明显优于LRP 组(P＜0.05)；Porpiglia F[7]等研究也发现在保留性神经血管束后术后勃起功能的恢复率分别为80.0%、54.2%，证明RALP在术后性功能恢复方面具有优势。Heidenreich[8]等研究显示RALP在术后1年、3年、5年、7年无生化复发生存率分别为95.1%、90.6%、86.6%及81.0%，由于缺乏足够的随访时间，目前尚不能就RALP与RRP在术后生化复发率及生存率等方面的差异得出结论。

DaVinci机器人手术系统存在显著优势的同时，亦有一定的缺陷：（1）由于非人手直接操作，缺乏触觉反馈，术者无法通过触觉来感知组织的硬度、质地，血管的搏动等，需要通过大量病例积累，建立“眼-手-脑”的反射来判断机器臂操作力度的大小；（2）开展机器人手术，尤其是特殊病例手术需要一定的学习周期，一般认为需要40例左右的手术量积累才能较熟练地掌握机器人技术；（3）机器人系统医疗成本较高，从卫生经济学角度来看，影响了其推广应用。因此，虽然RALP手术效果已经获得泌尿科医生的广泛认可，但是在处理复杂性前列腺癌，如TURP术后、大体积前列腺、高危高龄患者等仍缺少大样本病例以及前瞻性随机对照研究来证明其优势。另外，由于本组患者例数较少，且仅从手术治疗的角度进行探讨和分析，暂时缺少远期随访资料。

综上所述，DaVinci机器人手术系统具有安全有效、操作精细、术后恢复快等明显优势，对于TURP术后前列腺癌患者，TURP术增加了手术操作难度，但在机器人辅助腹腔镜技术熟练的条件下选择RALP治疗是安全可行的。