陆国能

（广西来宾市中医医院麻醉科，广西 来宾，546100）

右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体（α2-AR）激动剂，是美托咪啶的右旋异构体，它选择性地与α2、α1肾上腺素能受体结合，其结合比为1620:1。右美托咪啶能抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，具有减慢心率、降低血压、镇静、镇痛、抗焦虑、催眠等药理特性，目前在临床麻醉和重症监护病房应用广泛[1]。现对其在神经外科手术麻醉中的临床应用进展予以综述。

1 右美托咪啶的药理作用机制

在右美托咪啶镇静抗焦虑的临床作用中，α2-AR起了重要作用。α2-AR广泛分布于中枢神经系统、周围神经系统及其他器官组织中。脑内的α2-AR主要分布在脑桥和延髓部位。蓝斑是脑内α2-AR最密集的区域，是负责调解觉醒与睡眠和产生抗焦虑镇静作用的关键部位。其机制是右美托咪啶通过激动蓝斑核内的突触前膜α2-AR，抑制去甲肾上腺素的释放，降低突触后膜的兴奋性，从而抑制了由蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维控制大脑皮质的觉醒反应[2]。因此右美托咪啶的镇静催眠类似于人类的自然睡眠。

2 右美托咪啶在神经外科麻醉领域中的应用

2.1 在颅内手术中的应用 右美托咪啶具有降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放等优点，可减少手术期间多种刺激(如气管插管、手术操作、气管拔管等)引起的应激反应，为临床提供稳定的血流动力学状态。开颅颅内手术过程中麻醉诱导气管插管、开骨窗等操作具有强烈的刺激，破坏血流动力学稳定，对因颅高压而失调的脑灌注造成不利影响。在颅内手术中，研究者发现DEX能抑制强烈手术刺激引起交感神经兴奋，减轻颅内压的升高及脑灌注压的降低，对自主调节功能受损害和脑顺应性较差的患者更为明显[3]。

2.2 在功能神经外科手术中的应用 功能神经外科手术要求患者在手术过程中无痛、无体动、无呼吸抑制，并能配合手术者完成神经生理学测试。如语言区部位脑肿瘤切除、癫痫手术等都要求患者术中清醒，以便对患者语言、认知等功能进行评估。研究表明在需要精确定位癫痫病灶的手术、在放置大脑深部刺激器以及颈动脉内膜剥脱术和在进行皮层成像立体定位中，给予右美托咪啶均能取得满意的手术效果和麻醉效果[4]。右美托咪啶由于容易唤醒合作而无呼吸抑制的独特药理性质，使其在功能神经外科手术中取得较好的效果。

2.3 在颅脑控制性降压手术中的应用 颅内动脉瘤夹闭术麻醉强调血流动力学平稳，必要时辅以控制性降血压。右美托咪啶用于颅内动脉瘤夹闭术患者围手术期，可稳定平均动脉压，改善颅脑功能，提高复苏效能进而保护脑组织。且有研究表明，右美托咪啶用于控制性降压安全、可靠，能增加血流动力学稳定性和协同镇静，还有减少麻醉药物用量的优势[5]。其反馈性调控去甲肾上腺素释放的机制可以避免术中过度应激、降低心肌耗氧，对围术期脏器功能有良好的保护作用。

2.4 在神经外科危重监护病房的应用 右美托咪啶作用于脑内蓝斑核发挥镇静和抗焦虑作用，呼吸影响小、镇静时易觉醒。Richard等[6]对右美托咪啶和咪哒唑仑用于ICU镇静做了对比研究，结果显示：右美托咪啶组患者更早脱机，谵妄症状更少。还有研究发现右美托咪啶与劳拉西伴相比在急性脑损伤患者中产生的持续镇静效果更好，并能延长患者的生存时间且不增加昏迷及谵妄的发生率。酒精依赖性患者发生急性颅脑损伤时使用DEX时，结果发现右美托咪啶可发挥充分的镇静、镇痛作用且不干扰神经功能监测。对于颅脑病变患者，右美托咪啶可在镇静时减少脑血流，利于病情的观察，且神经功能明显改善。

2.5 右美托咪啶的脑保护作用 脑损伤后积效的脑保护措施不仅利用损伤的及早恢复，并对减少和避免二次损伤和其它次生伤害意义重大，许多学者正致力于脑损伤后的脑保护研究。在缺血脑损伤中的应用：右美托咪啶预先给药可减轻脑缺血再灌注后产生大量的氧自由基对脑细胞的损伤，减轻了脂质过氧化反应，使膜受体、膜蛋白酶、离子通道得到有效的保护，缺血脑组织有效的利用ATP，改善了脑细胞能量代谢。右美托咪啶还可通过作用于下丘脑α2肾上腺素能受体，抑制交感神经末梢释放感觉神经递质、去甲肾上腺素原等物质，促进脑组织热休克蛋白的表达，从而减轻应激反应。研究报道[7]，在短暂性大脑中动脉夹闭的动物实验中，右美托咪啶大剂量组（15μg/kg静脉推注）在大脑皮质和纹状体所测得的脑梗死面积较中剂量和小剂量组小。在大鼠大脑缺血/再灌注实验中发现右美托咪啶组主要作用于海马和齿状回部，实验组神经元凋亡的数量与对照组相比明显减少。在蛛网膜下腔出血中的应用：有报道右美托咪啶对蛛网膜下腔出血导致的大脑前额皮质损伤具有剂量依赖性的保护作用，其作用可能与右美托咪啶减轻脑血管痉挛有关[8]。而在其他研究中发现[9]，右美托咪啶能直接作用于Wills动脉环、小动脉和软脑膜动脉平滑肌上的a受体，使血管收缩，剂量依赖性地降低大脑皮层、皮层下结构以及丘脑等区域的脑血流量，降低脑氧耗，维持了脑氧供需平衡。以上两种对脑血管的相反作用均能产生脑保护作用，其作用原理和机制，以及使用的方法和剂量还有待进一步研究。

3 结语

右美托咪啶作为一种新型的高选择性α2-AR激动剂，由于具有强镇静、抗焦虑、易唤醒、无呼吸抑制、稳定血流动力学等优点，在神经外科临床麻醉中应用越来越受到关注。更令人鼓舞的是右美托咪啶对神经细胞具有一定的保护作用，目前针对其脑保护作用机制、以及其脑保护作用中的剂量、使用方法等方面的研究正如火如荼地展开。可以展望，随着这些研究进一步深入，尤其是其保护作用机制的进一步明确，右美托咪啶在神经外科手术的麻醉中将产生极为深远的应用前景。