摘 要 司法鉴定实际操作中很多疾病与损伤并存实例，如何划分伤病关系对司法鉴定结论的客观性、准确性至关重要。眼部损伤和头部外伤在鉴定中比较常见，现以白内障和脑出血两例为代表，理解一下伤病关系在实际操作中的应用。

关键词 白内障 脑出血 外伤 损伤程度 司法鉴定

作者简介：杨玉书，呼和浩特市方正司法鉴定所，司法鉴定人，主检法医师，研究方向：法医临床。

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.256

一、案例

（一）案例1

1.案情摘要

张某，男，37岁，2018年12月16日13时许，被他人打伤。就诊于A医院，诊断为头皮裂伤、血肿，左眼视物模糊，经治疗，2018年12月17日出院。2018年12月17日B医院诊断为外伤性白内障。但被鉴定人在2002、2003年前曾因视网膜脱离手术治疗，自述术后恢复良好，无白内障。公安局委托做损伤程度鉴定。

2.病历摘要

（1）伤前就医资料。

2003年8月13日北京市某医院住院病历记载：

主诉：左眼前视物遮挡感3月余。

现病史：患者于2002年7月因左眼孔源性视网膜脱离于外院行左眼视网膜复位术，术后视力有所恢复，矫正视力达0.8，眼前有黑色网状物飘动感，未行特殊治疗，三月前无明显诱因左眼出现视物遮挡感，且范围逐渐扩大，今日门诊以左眼视网膜脱离收入院。

入院情况：视力右0.4，矫正1.0，左0.12（矫不进），左眼前节阴性，玻璃体呈灰白色絮状混浊，下方尤著，伴棕色色素颗粒样混浊，视网膜3-8时位灰白色，平脱离，可见细小皱褶及视网膜前增殖膜，未见明显裂孔。

诊断：左眼复发性视网膜脱离、睫状体上皮脱离，双眼近视性屈光不正。

2003年8月15日行左眼玻璃体切割眼内激光注气视网膜复位术。

出院情况：左眼视力指数/1米（下方），球结膜反应性充血，角膜清，KP阴性，瞳孔药物性散大，玻璃体气液约吸收1/3，气液隙间见视网膜在位，激光斑色素沉着，眼压Tn。

（2）伤后就医资料。

2018年12月16日A医院住院病历（18005630）记载：

主诉：头痛、头晕约1小时入院。

专科情况：患者头面部布满鲜血，左颞部可见长约7cm头皮裂口，出血明显，头皮周围可见范围7cm×5cm血肿，触痛明显，后枕部可见5cm×4cm头皮血肿，触痛明显，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，口、鼻、耳未见血性分泌物，左前臂内侧见5cm×1.0cm皮肤青紫，触痛明显。

辅助检查头部CT：左顶部头皮下软组织损伤，余（-）。

诊断：头皮裂伤、血肿，左前臂外伤，左眼视物模糊。

2018年12月17日B 医院门诊病历：

主诉：左眼外伤，视物模糊，结膜充血、水肿。

检查：视力：右眼1.0，左眼，眼前/数指。眼压：右17mmHg，左18mmHg。

诊断：外伤性白内障。

3.鉴定查体

右，自镜1.0，左，数指/眼前，左眼晶体混浊，眼底窥不入，余（-）。

（二）案例2

1.案情摘要

万某，男，48岁，2018年11月20日，在某地被他人致伤头部。就诊于C医院，诊断为左基底节区脑出血并颞叶脑出血破入脑室，脑疝形成，原发性、继发性脑干损伤，右眉弓皮肤裂伤，经手术治疗，2018年12月7日出院。2018年12月8日于B医院康复治疗，现持续昏迷、鼻饲喂养，公安局委托做损伤程度鉴定。

2.病历摘要

2018年11月21日C医院住院病历（504236）记载：

主诉：突发意识障碍3小时。

现病史：3小时前饮酒后与他人发生口角及肢体冲突后头部撞至床边，当时出现意识障碍，呈昏迷状，呼之不应，伴有额部少量流血，无恶心、呕吐，无抽搐，无呼吸困难，无腹胀，家人立即拨打急救电话，入院后行头颅CT后提示脑出血，途中呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色样物。

专科情况：血压170/92mmHg，神志呈中昏迷状，刺痛不睁眼，气管插管不能发音，刺痛肢体稍屈曲不能定位，GCS评分6分。头颅五官无畸形，右眉弓外侧见一长约3cm皮肤裂伤，深及皮下，见血痂附着，未见明显异物及活动性出血，双瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，耳、鼻、口腔无流血流液，四肢肌力3级，肌张力增高，生理反射减弱，病理征未引出。

辅助检查CT示左侧基底节区-颞叶脑出血并破入脑室系统，左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位，环池受压、变窄，脑干密度偏低，提示脑疝形成，蛛网膜下腔出血，右放射冠-基底节区梗塞灶或缺血灶，双侧筛窦炎症，右肺上叶胸膜区占位性病变，冠状动脉硬化。

诊断：左侧基底节区-颞叶脑出血并破入脑室，脑疝形成，原发性、继发性脑干损伤，高血压3级，很高危组，右眉弓皮肤裂伤。

2018年9月13日行左额颞顶开颅脑内血肿清除、颅内探头植入、去骨瓣减压术。

2018年12月8日B医院住院病历（201812000707）记载：

主诉：脑出血术后17天。

专科情况：神志昏迷，问话、查体不合作，左侧开颅术后颅骨缺失，见手术切口瘢痕，双瞳孔等大正圆约2.5mm，对光反射迟钝，颈软无抵抗，四肢活动受限，双上肢及右下肢刺痛有回缩，左下肢刺痛有屈曲，肌张力减低，双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

诊断：腦出血后遗症，术后左颅骨缺失。

3.鉴定查体

意识不清，大声呼唤，痛刺激可睁眼，无主动活动，左额顶颞可见手术切口痕，呈弧形，长约24cm，局部骨缺损，约12cm×12cm，脑张力不高，搏动尚可，切口愈合佳，双瞳孔直径约3mm，光反应阳性，右侧肢体呈伸直状强直，左侧肢体呈屈曲状强直，无主动运动，四肢肌张力升高，腱反射亢进，病理征阳性，双侧腹壁、提睾反射消失。鼻饲喂养，尿袋接尿。

4.阅影像资料

左基底节区及同侧脑室内见大片状边缘不规高密度影，周围呈低密度改变，中线结构移位，环池变形。右头皮增厚，未见骨折征象。

二、讨论

依据2014年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》：4.3伤病关系处理原则：对伤病关系处理有明确规定[1]。

（一）白内障

对于眼部顿挫伤引起的晶状体损伤，在《实用眼科学》中描述为出现Vossius环状混浊，白内障，晶状体部分或完全脱位。也就是说眼部顿挫伤可引起外傷性白内障[2]。

外伤性白内障的发病机理与临床表现如下：一是穿孔引起的白内障是囊膜破裂后，房水经缺口渗入晶体引起混浊。二是当破口极小时，混浊只限于破口附近。三是假如晶体皮质从囊膜破口脱出，皮质分散在前房及虹膜表面，可引起虹膜睫状体炎，严重的可引起眼内炎。四是皮质亦可附着于角膜后，停留在角膜内皮上，需与角膜后沉淀物鉴别[3]。

挫伤性白内障，是间接通过房水传导而影响晶体囊膜，类型有：一是菊花状或星状混浊，可在伤后几小时至几周后发生。轻者混浊可恢复，多数为永久性混浊;二是上皮下散在点状混浊，伤后一段时间发生，为非进行性永久性混浊;三是板层混浊，主要是小孩，需与先天性白内障鉴别。先天性患者为双眼性，与生俱有，无眼外伤史;四是囊下蛛网状混浊，较少见;五是囊膜破裂，破裂口不如穿孔伤大。

张某原有眼疾并经过手术治疗，截止受伤已有15年病史，眼部手术可造成继发性白内障。而且期间并无体检或者就医记录，无法证明其左眼是否有白内障及程度。左眼外伤史不明确，伤后住院记载左眼视物模糊，并未对左眼损伤情况进行系统描述、第二日病历中对其“外伤性白内障”程度及症状、形态没有详细记载，且视力骤降到数指/眼前，进展之快超出了挫伤性白内障的病理发展过程。但我们也不能否认被鉴定人头面部的外伤，无法明确左眼白内障与本次外伤的因果关系。

（二）脑出血

脑出血示指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60～80/10万，最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致[4]。脑出血常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也在安静状态下发病。前屈症状一般不明显。绝大多数高血压性脑出血发生在基底核的壳核及内囊区，约占脑出血的70%。

常见诱因：一是不按规律服用抗药血压药物;二是疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律，情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等，都可使其血压升高，尤其是患者情绪过于激动时，可使血压在短时间内骤然上升，诱发脑出血。[5]

外伤导致脑出血多为硬膜下、硬膜外血肿。

万某，男，发病为冬日，年龄47～48岁之间，脑出血前未发现明显前驱症状，酒后与他人发生争执情绪激动，虽否认高血压病史，但入院时血压为170/92mmHg，神志呈中度昏迷，CT示左侧基底节区-颞叶脑出血并破入脑室系统，左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位，环池受压、变窄，脑干密度偏低，提示脑疝形成，蛛网膜下腔出血，右放射冠-基底节区梗塞灶或缺血灶。基底节位于大脑深部，只有严重头面部外伤才能导致出血且应多伴其他头部损伤，万某右额部外伤3cm长，仅深达皮下，头部外伤轻微，应不能导致如此严重后果。

这些使我们有理由怀疑万某在不知自己高血压的情况下，血压控制不良，因为饮酒后与他人发生口角及肢体冲突情绪激动，导致基底节区脑出血并晕倒的瞬间头撞到尖锐物体上形成皮肤裂伤。无法明确基底节区脑出血与本次外伤的因果关系。

三、综合分析

《人体损伤程度鉴定标准》中伤病关系处理原则，为司法鉴定人在鉴定人体损伤程度工作中损伤与疾病因果关系的分析、判定提供了依据和思路。司法鉴定人应合理分析案情、理清思路、应用正确的鉴定方法，才能得出客观、可靠的鉴定意见。

参考文献：

[1] 最高人民法院，最高人民检察院，公安部，国家安全部，司法部.人体损伤程度鉴定标准[M].法律出版社，2003年11月第1次印刷，第5页.

[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学（第二版）[M].人民卫生出版社，1999年版，第583页.

[3] 邹丽华，吕俊苞，林振德，朱小曼，史晓珍.外伤性白内障视力损害与法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2000年第15卷增刊 ，第30页，第31页，第32页.

[4] 贾建平，陈生弟，崔丽英，王伟.神经病学（第7版）[M].人民卫生出版社，2016年4月第7版第7次印刷，第188-193页.

[5] 阎匀.基底节区脑出血[DB/OL].https：//wenku.baidu.com/ view/44f668297f1922791788e8d8.html.