胡学军， 陈璐， 李颖文（指导：齐永）

（广东省中医院，广东广州 510370）

“哕” 为古代病名，即今之 “呃逆”，是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证，西医认为系膈肌痉挛收缩所致[1]。哕若偶发可不需治疗，但若呃声持续不断，则应及时治之，尤其是年老久病、重病之人，出现呃逆，常为病势趋重之先兆，应当引起重视。目前临床上治疗呃逆一般采用甲氧氯普胺注射液进行治疗，其药理机制为抑制延髓化学催吐感受区，促进胃及上部肠端的运动，从而发挥止呃作用，但甲氧氯普胺注射液治疗呃逆的不良反应较多[1]。张仲景在《伤寒论》中多处提及哕，以下拟通过对《伤寒论》“哕” 之相关条文加以归类、分析，现以六经为纲，以期整理出六经哕病之辨治规律，并探讨运用脐针疗法进行治疗。

1 《伤寒论》“哕” 之相关条文及病机分析

《伤寒论》 中有9 条条文论及哕，分别是第98、111、194、209、226、231、232、380、381条，分布于太阳病、阳明病、厥阴病各篇。从《伤寒论》 有关哕病的条文中可以看出，张仲景以虚实二端论及哕。正如陈修园曰：“夫伤寒至哕，非胃中败绝，即胃中寒冷，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者”[2]。结合临床实践，认为哕病之实证，多见于阳明邪实内结；哕病之虚证，多见于太阴脾土虚败。另外，少阳枢机不利作哕临床上亦较多见。以六经为纲，对哕之病机进行探讨如下。

1.1阳明邪实内结作哕《伤寒论》 第381 条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。” 本条论述的为实哕。伤寒，哕而腹满者，因邪实内结于里，胃气不降，上逆而为哕。《玉机真脏论》 曰：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。身汗得后利，则实者活。” 陈修园云：“今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也，实者泻之。前后，大小便也，视其前后二部之中何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈。” 邪实内结，或为下焦膀胱气滞不通而在前阴，或为热结肠道胃气不降而见于后阴，仲景提出视其前后，治以通利之法，使邪有出路，胃气得降，则哕证自除。日本医家丹波元简提出：“盖前部不利，五苓散、猪苓汤；后部不利，宜三承气选而用之。” 故因阳明邪实内结而致的哕逆，若兼见小便不利，可选用五苓散、猪苓汤；若见大便异常，可选用大、小承气及调胃承气汤。

1.2太阴脾土虚败作哕《伤寒论》 第194 条：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。” 第226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。” 第380 条：“伤寒大吐大下之，极虚……以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。” 以上3 条皆言虚哕。第194 条的 “胃中虚冷，攻其热必哕”，源于医者见患者 “不能食” 而误认为胃家实而攻其热，伤及脾胃之气，胃败而气逆上作而哕；第226 条的“胃中虚冷，饮水则哕”，此乃胃中虚冷，饮停胃中不化，寒水相搏，胃气不降，逆而作哕；第380 条的 “因得哕，胃中寒冷故也”，即胃中因汗、吐、下而虚冷故也。此言 “胃中虚冷”“胃中寒冷”，乃指太阴而非阳明，太阴脾土虚败，运化无权，惟气上逆作哕，治疗可选用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等。

1.3少阳枢机不利作哕《伤寒论》 第231 条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。” 本条言三阳合病之证治。其脉弦为少阳，浮为太阳，大为阳明；短气、腹满、鼻干、目黄、潮热、小便难，为阳明证；胁下及心痛、时时哕、耳前后肿，为少阳证；不得汗为太阳证。病过十日，若里证已解而外证未解，其脉弦者，则病偏重于少阳，与小柴胡汤和之。少阳证之哕，多兼见于胁下满痛、身目悉黄的肝胆病证。临床上肝硬化失代偿期、肝癌等恶性肿瘤患者，均可并发顽固性呃逆。伤寒名家陆渊雷认为：“病至末传而哕者，为危候，须知病哕而死者，非死于哕，而死于致哕之原发病也。不治其原发病而治其哕，譬如扬汤止沸，徒劳无功，治其原发病，则病减而哕自止。”[3]

2 脐针疗法及其治疗哕病应用探讨

脐针疗法是易医大师齐永教授所创，是在腹部肚脐实施针术，通过调动身体先天之气治疗疾病的一种针刺疗法[4]1-4。脐八卦全息律是脐针疗法的理论基础之一，是将人体脐部视为一个后天八卦全息图（图1）。后天八卦全息图中又分为脐内八卦全息与脐外八卦全息，其中脐内八卦全息图与人体脏腑有着相对应的关系，其关系如下：乾为阳金应大肠，兑为阴金应肺，离为火应心与小肠，震为阳木应肝，巽为阴木应胆，坎为水应肾与膀胱，艮为阳土应胃，坤为阴土应脾[4]78-84。脐针的取穴方法是按脐八卦全息图的方位进针，手法原则为进针必有方向，下针已含补泻[4]129-132。脐针疗法最关键、最有特色的部分就是治疗脏腑疾病。把相关疾病按照脏腑属性进行归类，则可用脐针进行治疗，并且可以达到较好的疗效[4]78-84。

图1 脐八卦全息图Figure 1 Holodiagram of umbilical Bagua（eight diagrams）

《伤寒论》六经辨证不仅为伤寒所设，更是诊治百病的辨证总纲。基于《伤寒论》 哕病病机应用脐针疗法，是因为六经辨治哕病，具有病机分析层次清晰、脏腑归类明确的特点，正是因为这一特点，才能把六经辨证与脐针治疗相结合。两者结合具有辨证清晰，治疗便捷的优势。以下在六经辨治哕病的基础上，结合易医脐针理论，阐释脐针治疗哕病的临床应用。

2.1阳明邪实内结作哕之脐针治疗可采用 “山泽通气” 法。该法针刺部位取 “脐内八卦全息图”（图1）的艮位与兑位，艮是山对应胃，兑是泽对应肺。“山泽通气” 是通之大法，在脐针临床中运用十分广泛[5]。阳明邪实内结作哕的典型症状为：呃声响亮有力，胸闷心烦，口渴欲饮水，口气臭秽，脘腹满痛，大便干结，小便短赤，舌红苔黄或黄燥，脉滑数[6]。仲景于阳明之治主设清、下二法，清是清热，下是通结。脐针疗法以 “山泽通气” 法为主，热甚者加离、坤、乾（滋阴三针）。“山泽通气” 法主要可起通下或泻下的作用，而 “阳明之上燥气主之”，阳明热病不能单用清热之法，应采用清热保津与滋阴润燥的方法。“滋阴三针” 取坤土泻离火，以坤土生乾金，有清内热、存津液之义[7]。

2.2太阴脾土虚败作哕之脐针治疗可采用 “健脾三针”。“健脾三针” 有两组配伍组合，第一种是取 “脐内八卦全息图”（图1）的震、离、坤（肝、心、脾），第二种是取巽、离、坤（胆、心、脾）。无论是第一种还是第二种，都是木生火，火生土的相生格局，均用来补脾土。而震与巽的区别，主要是采用 “相交” 的原则，也就是男取巽（阴木），女取震（阳木）。太阴脾土虚败作哕的典型表现为：呃声低弱而不接续，面白肢冷，精神不振，疲劳，不欲饮食，舌淡嫩苔白，脉沉细无力[6]。对于年老、久病、重病之人，出现呃逆，顾护脾胃之气是关键，正如《黄帝内经》所云：“有胃气者生，失胃气者死”。“健脾三针” 是健运脾胃的基础组合。

临床上若出现太阴病提纲证所言 “腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，病属虚寒，其药物治疗大法“当温之，宜服四逆辈”。脐针治疗则当首选“四正位”。“四正位” 是生阳针法，所谓 “四正位” 是指：“脐内八卦全息图”（图1）的坎、震、离、兑（肾、肝、心、肺）四个方位，对应五行的水、木、火、金四针，与神阙脐中形成了五针，而脐中在四针的中心点，依照古人的看法，中心点属土为阴，其余四针都是属阳，故“四正位” 的针法是提升阳气的针法。另外，“四正位” 坎、震、离、兑的扎针顺序，是符合大自然阳气运行的规律，大自然里的阳气东升西降，而人体内气血的运动也是左升右降，所以说 “四正位” 其实走的是大自然阳气的循行规律，因此其每一针都说明阳的运动，都有助阳的功能[8]。

2.3少阳枢机不利作哕之脐针治疗其治疗注重“落脏”。“落脏治疗” 是根据易医脐针“凡病源于脏，凡病落于脏” 的原则，将一切疾病通过归纳后进行整理，最后总结出这个疾病应该归在何脏，然后进行治疗[4]135。少阳证之哕常并发于肝硬化失代偿期或肝癌晚期，临床上表现为呃声沉缓、胁痛、胸闷、脘腹胀满、纳呆、疲乏，甚则腹胀如臌、四肢消瘦、黄疸暴起、呕血便血、神昏谵语等。针对临床上纷繁复杂的症状， “落脏” 是关键。肝硬化、肝癌按照疾病来分，自然脏腑本位是震位或巽位。震和巽根据患者性别来定，男取巽（阴木），女取震（阳木）。在 “落脏” 的基础上，配以 “山泽通气” 法中的艮、兑。“山泽通气” 是疏通大法，无论是气滞、痰壅、血瘀，或是癥瘕积聚，其根本病机为不通，均可通过 “山泽通气” 法来疏通[9]。基于 “落脏” 原则治哕，即是抓住疾病的根本，不治哕，而治致哕之病，病减而哕自止。

3 病案举例

患者陈某，男，46 岁，于2019 年8 月10 日就诊。主诉：反复呃逆1周。患者1周前无明显诱因出现呃逆，夜间睡眠时稍缓解，翌日晨起呃逆如故，曾于外院治疗，症状未好转，遂来就诊。刻下症见：呃逆不休，呃声洪亮有力，伴口干、口苦，口气臭秽，脘腹胀满，无反酸、嗳气，无烧灼感，无恶心呕吐，无胸闷胸痛等不适。大便干结，数日未行；小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑。诊断：顽固性呃逆（阳明邪实内结证）。治疗采用清泻阳明、降逆止呃疗法为主。脐针处方：山泽通气（艮、兑），加离、坤、乾，留针30 min。治疗3 次后患者呃逆已止，二便通畅。1 个月后随访，呃逆未见复发。

按：阳明包括手阳明大肠与足阳明胃。《素问·六微旨大论》 曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。” 胃与大肠主燥，惟其主燥方能纳谷腐熟，传导化物。阳明燥气太过则易致结硬等症，然燥气又必赖太阴湿气以济之。仲景所谓 “胃家实”，惟燥乃实，而燥之化实，不外两端，一是阳明本身上下不调，传导不利，腑气不通，致使燥气过盛；二是阳明与太阴表里不和，湿不济燥，致使燥气过盛；而二者又相互影响[10]。 “山泽通气” 针法依据 “脐内八卦全息图”（图1），在脏腑对应上，艮卦对应胃，兑卦对应肺；其次根据脏腑表里关系，胃与脾相表里，肺与大肠相表里，故艮卦亦与脾气相通，兑卦与大肠之气相通。“山泽通气” 针法体现了阳明燥金与太阴湿土的关系，因此 “山泽通气” 针法可用于阳明腑实证。其次配以 “滋阴三针”（离、坤、乾，即心、脾、大肠），用坤土泻离火，用坤土生乾金（湿土济燥金），既加强了清泻阳明里热之力，又有滋阴润燥之功。里热清，腑实下，另外艮卦的卦德，有“止” 之义，因此呃逆自止。脐针疗法治疗哕病效果明显，副作用少，操作简便，适合临床推广应用。