田宁， 彭玉莹， 麦映红， 肖静， 潘伟钰， 刘静文

（广东省中西医结合医院，广东佛山 528200）

糖尿病下肢动脉粥样硬化性疾病（diabetic lower extremity atherosclerotic disease，DLEAD）是常见的糖尿病慢性并发症，属于糖尿病外周血管病变的范畴，临床表现早期可无症状，随着病程的进展，下肢动脉逐渐出现硬化、狭窄或闭塞，随之可出现肢体麻木、疼痛、间歇性跛行、肤温肤色改变等不适，导致患者生活质量下降。本病发病机制未明，目前认为多种因素如高血糖状态、脂代谢紊乱、高血黏度、高同型半胱氨酸血症、血管内皮功能损伤等皆与本病的发生发展密切相关[1-3]。其中，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）被认为是DLEAD 的独立危险因素[4]。本研究采用温针灸治疗早期DLEAD 的患者，观察温针灸的疗效，并研究其对Hcy水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2018 年3 月至2019 年3 月广东省中西医结合医院内分泌科病房收治的72 例明确诊断为DLEAD 的患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各36 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中有关糖尿病的诊断标准及中华医学会老年医学分会制定的《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》[6]中关于下肢动脉粥样硬化性疾病的诊断及分期标准。足温低、毛发少、间歇性跛行等下肢缺血的症状或体征，股动脉闻及杂音，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；静息踝肱指数（ankle brachial index，ABI）≤0.90 或趾肱指数（toe brachial index，TBI）＜0.60，或运动后ABI下降20%；超声检查和其他影像学检查显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。采用Fontaine 法分期标准评定早期下肢血管病变为Ⅰ～Ⅱa期者。Ⅰ期：无症状；Ⅱa期，轻微跛行。

中医诊断标准参照2007 年中华中医药学会糖尿病分会发布的《糖尿病中医防治指南》[7]中有关消渴病的诊断标准，中医辨证分型标准参照中华中医药学会周围血管病分会发布的《周围血管科常见疾病证候诊治指南（2015）》[8]中的气虚血瘀、脉络阻滞证诊断。口干、多饮、多尿，伴有下肢麻木、疼痛、烧灼感，肤色暗淡或肌肤甲错，舌暗红，舌质有瘀斑或舌底络脉瘀紫等。

1.3纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②近1个月内未发生糖尿病急性并发症；③年龄在40 ～75 岁之间；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①下肢合并溃疡或感染的患者；②已接受其他有关治疗且可能影响本研究效应指标的患者；③血管狭窄或闭塞需要进行外科或介入手术的患者；④合并脏器功能不全的患者；⑤不适合接受针刺治疗的患者。

1.5剔除标准

①治疗过程中必需使用扩血管、抗凝及抗血小板药物者；②血压、血糖持续不稳定，且经临时处理后短期不能恢复者；③研究期间出现不良反应，不宜继续接受试验者；④依从性差，不能按疗程完成治疗者。

1.6治疗方法

1.6.1 对照组

给予常规基础治疗。治疗方案参考2012 年中华医学会老年医学分会制定的《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》[6]有关DLEAD患者的治疗方法。对患者进行健康宣教，包括低盐低糖低脂的饮食指导，科普高脂血症、糖尿病、动脉硬化的基本知识，运动指导等。给予降糖、降压、调脂稳斑、营养神经等治疗。口服盐酸二甲双胍片（上海信谊天平药业有限公司，批准文号：国药准字H31020246），每次0.5 g，每日3 次，以调节血糖。口服格列齐特缓释片（施维雅天津制药有限公司， 批准文号： 国药准字J20150121），每次60 mg，每日1 次，以调节血糖。口服苯磺酸氨氯地平片（南通久和药业有限公司，批准文号：国药准字H200080298），每次5 mg，每日1次，以调节血压。口服阿托伐他汀钙片（浙江乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20133127），每次10 mg，每日1次，以调脂稳斑。口服甲钴胺片（辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20051425），每次0.5 mg，每日3次，以营养神经。

1.6.2 治疗组

在对照组治疗的基础上，给予温针灸治疗[9]。针灸主穴参考《靳瑞学术思想及靳三针疗法经验集成》[10]选用脂三针（足三里、三阴交、内关）。配穴：肢体疼痛明显加合谷、太冲、血海。肢体麻木明显加太溪、涌泉、八风。具体操作如下：采用一次性使用无菌针灸针（江苏奥珂普医疗器械有限公司，批准文号：苏械注准20172272379），穴位局部常规消毒。内关、合谷、太冲、太溪、涌泉、八风选用0.25 mm × 25 mm 毫针针刺，直刺15～25 mm；足三里、三阴交、血海选用0.25 mm× 40 mm 毫针针刺，直刺25～40 mm。足三里、太溪采用捻转补法，余穴行平补平泻法，以患者局部有酸麻胀感或循经传导为佳。再将自制艾炷，即将清艾条（江苏康美制药有限公司，批准文号：国药准字Z32020253）截成直径为20 mm，高为25 mm的圆柱形艾炷段，底部戳孔，然后，将其套戴于已进针的针柄上点燃，于双侧足三里、三阴交穴位上行温针灸治疗。每次取其中一对穴施以温针灸，两对穴位交替进行，以艾炷燃尽后即撤去为1壮，每穴施灸2壮。每次针灸治疗时间约半小时，隔日1次，每周治疗3次。

1.6.3 疗程

2组患者均治疗3个月。

1.7观察指标

2组患者在治疗前后均检测血浆Hcy 水平、糖化血红蛋白（HbA1c）水平，并评价中医症状积分。

1.7.1 Hcy的检测

患者清晨空腹抽取静脉血2 mL，置于EDTA抗凝管中，采用全自动生化检测仪，应用循环酶法测定血浆Hcy水平。

1.7.2 HbA1c的检测

患者清晨空腹抽取静脉血2 mL，置于EDTA抗凝管中，采用色谱法测定血浆HbA1c水平。

1.7.3 中医症状积分

采用中医症状分级量化表，观察肢体疼痛、麻木、间歇性跛行、肤温、肤色、毛发、足背动脉搏动等表现，按照无、轻、中、重4个级别分别计0、2、4、6 分，将各项积分相加即为观察者的中医症状积分，分数越高，表示病情越严重。

1.7.4 不良反应记录

密切观察各种不良事件，如晕针、滞针、烫伤、低血糖反应、胃肠道反应等情况，根据不良反应发生的情况及时予以处理，并记录其发生时间、程度、处理经过及结果。

1.8疗效判定标准

参照中国中医药学会周围血管病专业委员会制定的疗效评定标准[11]以及卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制定疗效评定标准。临床痊愈：自觉症状消失，肢体皮温、皮色明显改善，足背或胫后动脉搏动基本恢复，动脉彩超检查基本恢复正常，证候积分减少＞90%；显效：自觉症状好转，肢体皮温、皮色较治疗前改善，足背动脉或胫后动脉搏动及动脉彩超检查均明显好转，70%＜证候积分减少率≤90%；有效：自觉症状好转，肢体皮温、皮色、足背动脉或胫后动脉搏动及动脉彩超检查略有改善，30% ≤证候积分减少率≤70%；无效：自觉症状改善不明显，甚或病情加重，证候积分减少率＜30%。证候积分减少率=（治疗前积分- 治疗后积分）/治疗前积分× 100%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+ 有效例数）/总例数× 100%。

1.9统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差（x ± s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组36例患者中，男17例，女19例；有吸烟史10例，无吸烟史26例；合并高血压24例、合并其他糖尿病慢性并发症32 例，未合并高血压12 例、未合并其他糖尿病慢性并发症4 例；平均年龄为（66.9 ± 5.6）岁、平均病程为（11.7 ± 6.0）年。对照组36例患者中，男20例，女16例；有吸烟史13例，无吸烟史23例；合并高血压28例、合并其他糖尿病慢性并发症30 例，未合并高血压8 例、未合并其他糖尿病慢性并发症6例；平均年龄为（65.9 ± 7.4）岁；平均病程为（10.3 ± 5.3）年。2 组患者的性别、年龄、病程、吸烟情况等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后Hcy水平比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组患者的Hcy 水平明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善Hcy水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组早期DLAED患者治疗前后Hcy水平比较Table 1 Comparison of Hcy level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [ ± s，c/（mmol·L-1）]

表1 2组早期DLAED患者治疗前后Hcy水平比较Table 1 Comparison of Hcy level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [ ± s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，与对照组比较P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组治疗组N/例36 36同型半胱氨酸（Hcy）治疗前11.77 ± 4.44 11.95 ± 4.28治疗后13.11 ± 6.37 10.32 ± 3.73①②

2.3 2组患者治疗前后HbA1c水平比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者HbA1c 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的HbA1c 水平均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善HbA1c 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组早期DLAED患者治疗前后HbA1c水平比较Table 2 Comparison of HbA1c level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，p/%）

表2 2组早期DLAED患者治疗前后HbA1c水平比较Table 2 Comparison of HbA1c level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，p/%）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组治疗组N/例36 36 HbA1c治疗前8.49 ± 1.80 8.41 ± 2.18治疗后7.75 ± 1.24①7.13 ± 1.01①②

2.4 2组患者治疗前后中医症状积分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医症状积分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善中医症状积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组早期DLAED患者治疗前后中医症状积分比较Table 3 Comparison of TCM symptom scores for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 2组早期DLAED患者治疗前后中医症状积分比较Table 3 Comparison of TCM symptom scores for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组治疗组N/例36 36中医症状积分治疗前9.44 ± 5.42 9.06 ± 4.98治疗后6.72 ± 4.17①4.06 ± 3.04①②

2.5 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示： 治疗组总有效率为86.1%（31/36），对照组为58.3%（21/36）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组早期DLAED患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical curative effect for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [n/例（p/%）]

2.6 2组患者的不良反应情况比较

本研究过程中，治疗组有1例由于服用降糖药物出现腹胀、食欲不振的胃肠道反应，对照组出现3 例低血糖反应，2 例胃肠道反应，经调整降糖药物方案、给予药物护胃等相应处理后，情况均明显好转。2组患者治疗期间均未出现明显不良反应，2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病下肢动脉粥样硬化性疾病（DLEAD）的发病机制复杂，血管重构是形成该病的结构基础，其病理表现为下肢动脉内膜损伤、内膜不规则增厚、粥样斑块形成，进而引起下肢动脉硬化、狭窄、闭塞，这与高血糖状态、高血黏度、脂代谢紊乱、同型半胱氨酸升高关系密切。Hcy是蛋氨酸代谢过程中的一种中间产物，是DLEAD 发展的独立危险因素，可预测下肢血管病变的趋势。当机体Hcy水平升高时，其氧化过程中会产生具有血管毒性的过氧化氢等中间产物，导致并加重血管炎症反应，促进血管内皮功能受损，从而引起血管壁硬化、斑块形成[4]。HbA1c水平升高是导致糖尿病患者下肢斑块形成的特有危险因素。研究表明，若糖尿病患者的HbA1c 持续处于较高水平，机体内会通过产生糖基化终末产物来诱导动脉粥样硬化的发生[13-14]。当糖尿病患者合并下肢血管病变时，常常会出现肢体冰冷、麻木、疼痛、乏力等不适症状，严重影响患者的日常工作和生活，降低生活质量[15]。

糖尿病，中医称为 “消渴”，合并下肢疼痛、麻木、肢冷等症状时，后世医家将本病归属于“脉痹”“血痹” 的范畴。病因与过食肥甘、禀赋不足、情志失调、感染寒湿邪气或过服温燥药物有关。缘于糖尿病病程久，五脏气阴俱损，阴血不足，则肌肤失养，气虚则血运无力，血脉瘀滞，最终发为脉痹。病位在血脉，病性以气阴两虚为本，血脉瘀阻为标，基本治则为益气养阴、活血化瘀。本研究采用脂三针为主穴，并辨证配穴，进行温针灸干预。脂三针由足三里、内关、三阴交组成，是岭南针灸名家靳瑞教授根据临床经验所创，临床常应用于单纯性肥胖、高脂血症、糖尿病周围神经病变等疾病。足三里是足阳明胃经的合穴，阳明经多气多血，且脾胃为气血生化之源，刺激足三里穴既可以健脾益气、扶正培元，还可通过强壮后天之本，进而抵御病邪进一步深入，达到既病防变的目的[16]。内关是八脉交会穴之一，通阴维脉，有理气行气的功效，善治脏腑气机失调诸症。三阴交是足三阴经的交会穴，有养血活血的功效，《针灸大成·足太阴经穴主治考证穴法》记载：“如经脉塞闭不通，泻之立通。经脉虚耗不行者补之，经脉益盛则通。” 凡经脉气血阻滞不通或气血不足的病证皆可取三阴交治之[17]。三穴相配有益气、养血、活血的功效，配合温针灸温经通脉之力，可有效缓解DLEAD 患者肢体冷痛等症状。研究表明，脂三针温针灸可有效调节高脂血症患者的血脂代谢[18]；艾灸足三里、三阴交可降低血液黏度，改善动脉粥样硬化指数[19-20]。以脂三针为主穴进行温针灸能有效调节DLEAD 患者空腹血糖水平，还能改善患者疾病维度、生理维度积分，改善患者满意度，提高生活质量[9]。

本研究结果显示，经治疗3 个月后，对照组Hcy 水平无显著性差异（P＞0.05），治疗组Hcy 水平显著下降（P＜0.05），与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者的HbA1c 水平均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。2 组治疗后中医症状积分均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组显著优于对照组（P＜0.05）。治疗组的总有效率为86.1%（31/36），显著优于对照组58.3%（21/36）， 差异有统计学意义（P＜0.05）。不良反应方面，2组的不良反应主要是基础治疗中降糖药物所致的胃肠道不适、低血糖反应，经调整降糖方案、护胃等对症处理，病情好转，研究期间未发生针灸不良反应。以上结果表明，温针灸干预早期DLEAD 患者能有效降低血浆Hcy 水平，有效改善HbA1c 水平，改善血糖代谢，显著缓解肢体疼痛、麻木等不适症状，减轻患者痛苦，且疗效优于单纯基础治疗，无不良反应，安全性高。

现代医学对于DLEAD 的发病机理未完全阐明，治疗主要针对具有间歇性跛行症状甚至更为严重的患者，而对于早期DLEAD 患者仍以基础药物治疗为主，而糖尿病患者合并慢性并发症时往往服用药物种类较多，长期使用药物控制不可避免地会带来药物不良反应，加重胃肠道、肝肾脏器的负担。综上所述，温针灸作为一种有效的中医外治疗法，可推荐用于改善早期DLEAD 患者肢体症状，提高临床疗效。通过早期干预，既有助于延缓下肢动脉粥样硬化的发展，改善预后，达到既病防变的目的，还能减轻患者由此带来的精神心理负担，以及经济压力，有利于针灸技术的临床推广应用。