经颅重复针刺激治疗帕金森病轻度认知障碍的疗效观察

2020-12-02刘征梁爽毕海洋史留举刘博文张译文马瑀彤于楠楠

广州中医药大学学报 2020年11期

刘征，梁爽，毕海洋，史留举，刘博文，张译文，马瑀彤，于楠楠

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是最为常见的神经系统变性疾病之一，临床上不仅可以表现有运动失调、精神神经障碍等症状，往往还会对患者的认知功能造成损害，严重影响着患者的日常生活能力及生存质量[1-3]。近年来，认知功能障碍正逐渐成为PD治疗领域的研究热点[4-5]。本研究采用经颅重复针刺激（repetitive transcranial acupuncture stimulation，rTAS）疗法，治疗帕金森病轻度认知障碍（Parkinson’s disease mild cognitive impairment，PD-MCI），取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2018 年4 月至2019 年7 月黑龙江中医药大学附属第一医院癫痫诊疗中心病房收治的60 例明确诊断为PD-MCI的患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照《中国帕金森病的诊断标准》[6]及国际运动障碍学会PD-MCI 诊断标准[7]。中医辨证标准参照《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》[8]拟定。

1.3纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②帕金森病严重程度判断量表Hoehn-Yahr（H-Y）分级≤3 级；③年龄≥35岁；④蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分在18～26分之间；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①不符合上述诊断标准的患者；②年龄＜35 岁的患者；③伴有帕金森综合征的患者；④合并有严重的心脑血管、肝肾疾病、癫痫、外伤、恶病质的患者；⑤服用了与本病相关的其他药物进行治疗的患者；⑥意识不清或不能耐受后续治疗的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 观察组

给予rTAS 治疗。取穴[9]：神庭、百会、四神聪、足三里、太溪、悬钟；操作方法如下：协助患者取仰卧位，常规消毒穴位皮肤，选用安迪牌针灸针（贵州安迪医疗器械有限公司生产，批号：20180412），规格：0.35 mm × 40 mm。头部针刺时，针身与头皮呈30°角进针，向下或向后斜刺入帽状腱膜下1.5寸后，运用rTAS手法[10]对百会穴及四神聪的毫针进行捻转，捻转频率保持在200转/min左右，持续时间为3 min。体针根据穴位针刺深度直刺进针，得气后行平补平泻手法。留针40 min，每日针刺1次，每周6次，连续治疗2周。

1.5.2 对照组

给予普通针刺治疗。取穴同观察组，仅行普通针刺，不进行捻转。针具规格，进针深度与角度，治疗留针时间、针刺频率及治疗周期与观察组相同。

1.6观察指标

1.6.1 认知障碍情况

观察2 组患者治疗前后MoCA 评分[11]的变化情况，评价2组患者认知障碍的严重程度及对治疗的反应。 MoCA 共包含8 个认知领域、11 个检查，内容为视空间与执行功能、命名、注意、计算、语言、抽象、延迟回忆及定向。总分为30分，该量表由训练有素的医生在安静的病房中进行，限于10 min 内完成。纠正文化偏倚：如果受试者接受了短于12年的教育，则在测试结果中加1分。总分≥26分为正常，＜26分则认为有认知功能障碍[11-12]。

1.6.2 生活质量情况

分别于治疗前及治疗2 周后，分别于采用帕金森病生活质量量表（PDQ-39）评分对患者生活质量进行评估。包括身体活动、日常生活行为、精神健康等8 个维度共39个问题，每个题目评分为0～4 分，其中，从不计0 分，偶尔计1 分，有时计2 分，经常计3 分，始终或无法做计4 分，分值越高，代表生活质量越低[13]。

1.6.3 5-羟色胺（5-HT）水平检测

2组患者分别于治疗前后空腹状态下抽取静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测2组患者治疗前后5-HT水平的变化情况[14]。

1.7疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[15]采用尼莫地平法。中医证候积分减少率=（治疗前积分- 治疗后积分）/治疗前积分× 100%。显效：临床症状、体征有明显改善或完全消失，中医证候积分减少率≥70%；有效：临床症状、体征有所改善，30% ≤中医证候积分减少率＜70%之间；无效：临床症状、体征无好转或有所恶化，中医证候积分减少率＜30%。总有效率=（显效例数+ 有效例数）/总例数× 100%。

1.8统计方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男14例，女16例；平均年龄（68.52 ± 5.27）岁；平均病程（3.20 ± 3.15）年；Hoehn-Yahr（H-Y）分级：1 级8 例，1.5 级15 例，2 级4 例，2.5 级2 例，3 级1 例。对照组30 例患者中，男19 例，女11 例；平均年龄（66.42 ± 5.33）岁；平均病程（4.35 ± 1.45）年；Hoehn-Yahr（H-Y）分级：1 级7 例，1.5 级15 例，2 级3 例，2.5 级4 例，3级1例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后MoCA评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者MoCA 评分（包括执行能力、命名、注意力、语言、抽象能力、记忆力、定向力和总分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的MoCA评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善MoCA 评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组PD-MCI患者治疗前后MoCA评分比较Table 1 Comparison of the MoCA scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组N/例30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后执行能力2.04 ± 1.22 4.13 ± 1.05①②3.07 ± 1.37 3.13 ± 1.03①命名2.15 ± 1.20 3.45 ± 0.35①②2.09 ± 0.95 2.65 ± 0.31①注意力3.19 ± 1.36 4.84 ± 0.26①②3.17 ± 1.47 4.16 ± 0.33①语言2.88 ± 0.42 3.21 ± 1.21①②1.66 ± 0.17 2.43 ± 0.81①抽象能力1.92 ± 0.73 2.98 ± 0.20①②1.66 ± 0.64 1.92 ± 0.71①记忆力2.15 ± 0.52 3.76 ± 0.37①②2.13 ± 0.45 2.44 ± 0.77①定向力4.37 ± 1.39 4.96 ± 1.82①②4.28 ± 0.90 4.91 ± 1.12①总分18.70 ± 6.84 27.87 ± 5.26①②18.06 ± 5.95 21.64 ± 5.08①

2.3 2组患者治疗前后PDQ-39评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者PDQ-39 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的PDQ-39评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PDQ-39 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后5-HT水平比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者5-HT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的5-HT水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善5-HT水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组PD-MCI患者治疗前后PDQ-39评分比较Table 2 Comparison of PDQ-39 scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组N/例30 30治疗前42.66 ± 10.43 41.64 ± 6.20治疗后30.13 ± 9.02①②35.51 ± 6.67①

表3 2组PD-MCI患者治疗前后5-HT水平比较Table 3 Comparison of the 5-HT level in patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease of the two groups before and after treatment [ ± s，ρ/（ng·mL-1）]

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组N/例30 30治疗前140.03 ± 20.13 141.14 ± 21.02治疗后271.37 ± 22.02①②225.84 ± 23.67①

2.5 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示：观察组总有效率为86.7%（26/30），对照组为70.0%（21/30）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组PD-MCI患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinic curative effect for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 讨论

帕金森病轻度认知障碍（PD-MCI）为PD 认知正常与PD 痴呆（PDD）之间的过渡状态，若能在此阶段尽早进行积极性的干预治疗，对预防PDD 的发生、延缓疾病进程及改善患者生活质量都是大有裨益的[16-17]。目前，PD伴认知功能障碍的病理生理机制尚未能完全明确，且临床缺乏有效的治疗手段[18-19]。

中医学古籍中未直接对 “帕金森病认知障碍” 病名进行明确的记载，但根据其证候特点，将帕金森病归属于 “颤证”，认知障碍统属于 “呆病”“健忘” 等范畴[20]。《医林改错》云：“颤病者，多年迈久病，阳气弱，肝肾亏虚，而致精少神昏、脑失所养，而见健忘、发呆等症。” 归纳起来可认为，退行性疾患PD-MCI基本病机为肾精脑髓不足、阳气虚衰[21-22]。督脉为阳脉之海，“入络脑”，可填精生髓，疏通脑络，开窍醒神。现代医家亦提出 “病变在脑，首取督脉”。本研究中，笔者针刺选取督脉的穴位神庭，具有通络开窍，调智醒神之功效，加之其下属大脑额叶，具有改善记忆力的效用；百会穴通调五脏六腑之精气而上灌入脑，长于调理阴阳的作用，与四神聪共奏通督调神、醒脑开窍之功；体针取足三里、太溪、悬钟在于益精髓，充脑窍。

rTAS 为全国名中医孙申田教授经过50 余年的临床实践探索，在经颅电刺激、经颅磁刺激、头针疗法的基础上，结合西医对脑功能、传导通路的研究进展，汇集现代神经定位诊断学、神经病学等多学科之精要，提出的一种治疗神经系统疾病的新型针刺方法[23]。具体来说，本疗法是指在不开颅的条件下，运用毫针行手法操作，具体操作方法：针刺头部穴位时，针身与头皮呈30°角进针，向下或向后斜刺入帽状腱膜下1.5寸后，对相应穴位进行捻转，捻转频率保持在200 转/min 左右，持续时间为3 min。通过对大脑功能区在头皮表面的投射部位进行机械性刺激，从而达到治疗的作用。本疗法作用途径主要是通过针刺刺激头部相应的穴位或区域后产生一定的磁场，这种生物磁场能够直接穿透高抗阻的颅骨来作用于大脑皮层相应部位，产生动作电位，逐渐调节神经递质的释放，而且这种调节具有双向的作用，对神经系统产生良性的影响，从而使体内环境更加趋于平衡状态[24]。

MoCA 量表可以从执行功能、命名、注意力、语言、抽象能力、记忆力及定向力等7个认知领域对轻度认知功能异常进行全面、系统而迅速的筛查与评定。临床应用最为广泛的PDQ-39 量表，主要从8 个维度来评定帕金森病患者生活质量状态及治疗后的改善状况[25]。

目前，无论是在临床研究中还是在动物实验研究中，应用rTAS 疗法治疗PD-MCI 都鲜有报道。本研究结果显示，rTAS 疗法可以有效提升PD-MCI 患者MoCA 评分、降低PDQ-39 评分，提示本疗法可改善患者认知能力，提高患者的生活质量。另外，有研究[26]表明，神经递质5-HT 的丢失可能会加剧认知衰退，本研究为保证患者的安全性与无创性，根据文献提供的方法[27]，以测定静脉血中5-HT 水平替代脑内的5-HT，研究结果显示，rTAS可提升PD-MCI患者5-HT水平。

综上所述，rTAS治疗PD-MCI，可明显改善患者的认知能力，提高患者的生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。为了更好地探讨本疗法具体的作用机理，本课题组后续将进一步深入进行相关的动物实验研究。