胡彩平， 王晓光

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东祈福医院，广东广州 511495）

血液透析是终末期肾病（ESRD）患者最主要的肾替代治疗方法，在清除体内毒素及维持水电解质平衡方面具有独特的优势[1]。由于血液透析治疗患者病情重、预后差、治疗期长、经济负担重等多种原因，期间出现焦虑、抑郁状态的比例高达27.9%～40.2%[2］，主要表现为自责、情绪低落、绝望等消极情绪，这对于治疗效果、治疗依从性和生活质量都会产生不利影响[3-5]。氟哌噻吨美利曲辛属于神经阻滞剂和双相抗抑郁剂，同时具有抗焦虑、抗抑郁的特性，临床中广泛用于抑郁症的治疗，但仍有部分患者效果不理想，且可能出现失眠、头晕、口干、便秘等不良反应，极大地影响患者的生活质量[6-8]。而传统中医药在治疗郁证方面，具有疗效显著、毒副作用少、经济实惠、安全性高等优势。本研究通过对比补肾疏肝方联合氟哌噻吨美利曲辛和单纯使用氟哌噻吨美利曲辛治疗维持性血液透析（MHD）伴焦虑抑郁患者的疗效及药物不良反应，以探究补肾疏肝方在MHD伴焦虑抑郁患者的治疗中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年11月至2019年10 月广州中医药大学祈福医院收治的MHD 伴焦虑、抑郁，中医证型为肾虚肝郁证的患者，共88 例。根据随机对照原则，采用随机数表将患者随机分为观察组与对照组，每组各44例。2组患者的性别、年龄、原发疾病、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准ESRD 诊断标准参照《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[9]：①肾脏损伤≥3 个月；②存在慢性肾炎或累及肾脏系统的疾病史；③肾小球滤过率（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）。焦虑和抑郁的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分≥7 分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分≥7 分。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[11]，证型为肾虚肝郁证：神疲乏力，沉默寡言，善太息，胸胁胀闷，腰膝酸软，畏寒肢冷，失眠多梦，纳差，舌红苔薄白，脉沉细或沉弦。

1.3纳入标准①符合上述ESRD 及焦虑和抑郁的诊断标准；②中医证型为肾虚肝郁证；③能耐受血液透析治疗且血液透析≥3 个月；④病情稳定，18岁≤年龄≤65岁；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①存在血液透析禁忌症的患者；②有严重的心脑血管疾病、肿瘤、感染等原发病的患者；③1个月前曾进行过心理疏导及使用过任何抗焦虑抗抑郁药的患者；④妊娠期和哺乳期女性；⑤依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他有治疗作用的药物，从而影响疗效判定的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 常规治疗 所有患者均给予常规治疗，包括维持性血液透析，合理的饮食作息，控制血压血糖、纠正贫血、维持水电解质酸碱平衡等对症治疗。

1.5.2 对照组 给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗。用法：氟哌噻吨美利曲辛片（商品名：黛力新；生产企业：丹麦灵北制药有限公司；批准文号：H20171104；成分：每片含有氟哌噻吨0.5 mg、美利曲辛10 mg）口服，每次1 片，每日2 次（早上和中午各1片），不予任何中药治疗，疗程为2个月。1.5.3 观察组 在对照组的基础上加用补肾疏肝方治疗。方药组成：菟丝子30 g、柴胡20 g、刺五加15 g、金丝桃15 g、香附10 g、川芎10 g、肉苁蓉10 g、炙甘草5 g。每日1 剂，用水500 mL 浓煎至200 mL，分早晚2次温服，疗程为2个月。

1.6观察指标

1.6.1 中医证候评分 用量化积分法对2 组患者治疗前后的腰膝酸软、畏寒肢冷、胸胁胀闷、沉默寡言、善太息、失眠多梦等证候进行分级评分，其中正常0 分、轻度2 分、中度4 分、重度6 分；分值越高，表示病情越重。

1.6.2 HAMA 评分 按量表的总分分为正常（0～7 分），可能有焦虑症（7～14 分），有焦虑症（14～21 分），有明显焦虑症（21～29 分）和严重焦虑症（＞29分）。

1.6.3 HAMD 评分 按量表的总分分为正常（0～7 分），可能有抑郁症（7～17 分），肯定有抑郁症（17～24分），有严重抑郁症（＞24分）[12]。

1.6.4 不良反应情况 记录并统计2 组患者在治疗期间出现头晕、震颤、口干、恶心、腹泻、便秘、过敏等不良反应的情况。

1.7疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]，以2 组患者治疗前后的证候积分下降率作为中医证候疗效评价标准。证候积分下降率=（治疗前证候积分－治疗后证候积分）/治疗前证候积分× 100%。治愈：临床症状消失，证候积分下降率≥95%；显效：临床症状基本消失，70% ≤证候积分下降率＜95%；有效：临床症状改善，30% ≤证候积分下降率＜70%；无效：临床症状无改善甚或较前加重，证候积分下降率＜30%。总有效率=（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数× 100%。

1.8统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x ± s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的中医证候疗效比较表1 结果显示：治疗2 个月后，观察组的总有效率为97.73%（43/44），对照组为84.09%（37/44），组间比较（秩和检验和χ2检验），观察组的总体疗效和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组维持性血液透析伴焦虑抑郁患者的中医证候疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy for TCM syndrome in the two groups [n/例（p/%）]

2.2 2组患者治疗前后中医证候评分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的腰膝酸软、畏寒肢冷、胸胁胀闷、沉默寡言、善太息、失眠多梦等各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的各项中医证候评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对各项中医证候评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组维持性血液透析伴焦虑抑郁患者治疗前后中医证候评分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 2组维持性血液透析伴焦虑抑郁患者治疗前后中医证候评分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组N/例44 44 44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰膝酸软4.14 ± 0.93 2.82 ± 0.58①4.06 ± 0.96 1.25 ± 0.32①②畏寒肢冷3.62 ± 0.68 2.83 ± 0.51①3.67 ± 0.67 1.07 ± 0.28①②胸胁胀闷3.50 ± 0.75 2.99 ± 0.44①3.52 ± 0.78 1.85 ± 0.26①②沉默寡言4.20 ± 0.85 2.71 ± 0.55①4.14 ± 0.87 1.40 ± 0.31①②善太息1.89 ± 0.45 1.22 ± 0.12①1.81 ± 0.51 0.74 ± 0.12①②失眠多梦1.24 ± 0.53 1.07 ± 0.43①1.28 ± 0.50 0.53 ± 0.25①②

2.3 2组患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者的HAMA和HAMD 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的HAMA 和HAMD 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05）， 且观察组对HAMA 和HAMD 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组维持性血液透析伴焦虑抑郁患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 2组维持性血液透析伴焦虑抑郁患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后N/例44 44 44 44 HAMA评分24.63 ± 6.43 17.92 ± 4.45①24.59 ± 6.41 12.69± 3.18①②HAMD评分21.85 ± 6.08 14.73 ± 4.89①21.77 ± 6.02 10.29 ± 2.36①②

2.4不良反应分析对照组发生不良反应4例（其中口干、便秘各1 例，失眠2 例），不良反应发生率为9.09%。观察组发生不良反应（头晕）1 例，不良反应发生率为2.27%。组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

血液透析治疗是终末期肾病患者最主要的肾替代治疗方法，在清除体内毒素及维持水电解质平衡方面具有独特的优势，然而大样本研究调查发现血液透析患者焦虑、抑郁情绪明显[13］，对患者的治疗和预后均有不同程度的影响。近年来，随着生物-心理-社会医学模式的发展，血液透析伴随而来的焦虑和抑郁状态受到越来越多的关注。虽然临床上的抗焦虑、抑郁症的西药治疗可取得一定疗效，但仍有部分患者效果不理想，且具有一定的毒副作用。因此，提高中医药治疗MHD 伴焦虑和抑郁状态的疗效是我们应该努力的目标和方向。

在中医学中，MHD 伴焦虑和抑郁状态应归属于 “郁证” 的范畴，该病的病机除肝气郁结外，肾阳虚是本病发病之根本，其在疾病的演变过程中起极为重要的作用。肾阳虚衰，导致情绪低落、萎靡不振、嗜睡乏力；无力蒸腾肾水上济心火，心火扰乱心神，从而烦躁心悸、失眠多梦；而肾为肝之母，肾阳虚无法鼓动肝气，致使气机郁结[14]。故治疗原则上应以温补肾阳、疏肝理气为主，选用本院经验方补肾疏肝方治疗，该方由菟丝子、柴胡、刺五加、金丝桃、香附、川芎、肉苁蓉、炙甘草等中药组成。方中菟丝子辛甘微温，为平补肝肾之良药，补肾固精之上品，柴胡功擅条达肝气而疏肝解郁，二药合用，补肾疏肝，补而不滞，共为君药；刺五加补肾益精、坚筋骨、强意志，金丝桃疏肝解郁、清热利湿，助君药补肾解郁安神；香附理气疏肝，川芎擅活血行气止痛，二者既能疏肝经之郁滞，又能行气活血，共为臣药；佐以肉苁蓉温肾助阳，炙甘草调和诸药，共为使药。诸药合用，既治肾虚之本，又治肝郁气滞之标，肝肾同治，标本兼顾。

本研究结果发现：治疗2个月后，观察组的总有效率为97.73%，对照组为84.09%，组间比较（秩和检验和χ2检验），观察组的总体疗效和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。说明补肾疏肝方联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗MHD 伴焦虑和抑郁状态比单纯使用氟哌噻吨美利曲辛片治疗更有效。此外，治疗后，2组患者的腰膝酸软、畏寒肢冷、胸胁胀闷、沉默寡言、善太息、失眠多梦等各项中医证候评分及HAMA 和HAMD 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证明补肾疏肝方对患者的肾虚肝郁证候和焦虑、抑郁症状均具有积极的改善作用。同时，在治疗过程中，2组患者均无明显的不良反应发生，也无病例脱落，表明补肾疏肝方在临床应用中依从性高，安全可靠。

综上所述，补肾疏肝方与氟哌噻吨美利曲辛片联合治疗MHD 伴焦虑抑郁患者，疗效显著，值得临床推广应用。需要强调的是，临床上及早发现和关注血液透析患者的焦虑抑郁症状非常重要，应引起足够的重视[15]。本研究不足之处在于纳入病例较少，观察时间较短，且缺少对药物作用机制的研究，有待今后进一步深入研究。