唐红

（沭阳县中医院药剂科 江苏 宿迁 223600）

在新医改形势下，我院药学服务提倡“以患者为中心”，安全合理用药的药学服务理念[1-2]。我院住院药房通过审核医嘱对临床用药的过程进行事前干预，在医嘱审核中对可疑处方主动与医师进行及时沟通并拟定解决方案。对临床用药中存在问题成功干预的情况有很多，但同时也存在未成功的情况，针对特别的案例我们进行了疑义处方个案分析。下面是我院住院药房在处方审核过程中对临床用药进行事前干预的实践与体会：

1.住院药房处方审核过程拦截的疑义处方

1.1 合理的重复用药

重复用药是医嘱审核中需要重点关注的问题。有一些医生对药品信息了解不足，一些药名不同但是作用机制相同，比如呋塞米与氢氯噻嗪，均是袢利尿剂；比如十一酸睾酮与甲睾酮，均是雄性激素类药物。一些药名相同但剂型不同的药物，比如对乙酰氨基酚栓与小儿氨酚黄那敏颗粒中存在的对乙酰氨基酚成分等。多数情况下，经药师提醒，医生会接受药师的意见，及时修改处方。我们也会遇到特殊的重复用药的情况，应特别关注。我们对个别的案例进行个案分析，详细情况如下：

处方1：患者女，79 岁，临床诊断：白内障NOS。使用药物：妥布霉素地塞米松眼膏0.1g/10.5mg 滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml 滴眼qid，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液0.1ml 滴眼 qid。

药师指出，该处方有重复用药之嫌，同一种药物不同的药物剂型，不必要重复开具。同时，该患者属于高龄患者，用药应谨慎并应相应的减少剂量，两种剂型同用反而加大了给药剂量，此用法不适宜。

医生认为，白内障患者多为老年人，正常使用典必殊的用量是0.1g/10.5mg 6 次/d，为了控制此患者术后炎症，开具两种剂型分别是为了适应白天和晚上用药，妥布霉素地塞米松滴眼液白天滴眼使用，晚上滴眼液不如眼膏作用时间持久，妥布霉素地塞米松眼膏晚上涂抹于眼睑内，临床该用法能够获得更好的治疗效果。

经文献查询，白内障术后炎症是影响患者预后的重要危险因素，因此，对于白内障手术患者术后有效控制炎症对提升预后意义重大[3-4]。典必殊是一种白内障术后患者常用的抗炎药物，属于妥布霉素与地塞米松的一种复合制剂，临床疗效显著[5-6]。

重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液对于来源于外胚层以及中胚层的组织促修复和再生功效明显[7-8]。当其与典必殊联合使用时，可对机体炎性反应进行有效抑制，达到在控制、预防感染的同时，促进角膜修复，因此提高临床疗效，缩短患者角膜水肿消退时间[9-10]。

1.2 不合理的联合用药

处方2：患者男，65 岁，临床诊断：慢性阻塞性肺疾病。使用药物：盐酸氨溴索注射液，45mg/IV bid；0.9%氯化钠注射液，100ml，注射用盐酸溴己新，8mg/IVD。

药师指出，该处方存在不合理的药物联合使用。氨溴索为溴已新在体内的有效代谢物，两者联用属于重复用药，药师与医生沟通并建议：停用氨溴索注射液。

医师认为该患者年龄较大，而且处于慢性阻塞性肺疾病的急性发作期，痰量增多且有脓性痰，应用两种祛痰药物以期达到快速化痰易于咳出的效果。但是并不知道其实两种药物属于同一种药物，药师给予建议后医生修改医嘱用乙酰半胱氨酸片口服治疗，疗效明显。

经查阅相关资料，急性加重期慢性阻塞性肺疾病的治疗首先减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度。首选吸入治疗，使用支气管扩张剂和吸入糖皮质激素，祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用。急性加重期如有呼吸困难加重、痰量增多、咳脓痰时还应考虑使用抗感染药物。

1.3 合理的给药频率

处方3：患者男，45岁，临床诊断：泌尿系统感染。使用药物：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml：0.4g/IVD qd。

药师指出，该处方存在给药频率错误。左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，bid 静脉滴注才可以达到有效的血药浓度，且盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书中明确说明用法用量为：静脉滴注 成人一日400ml（0.4g），分2 次静脉滴注。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者，每日最大剂量可增加至600ml（0.6g），分2 次静滴。

医师认为，虽然盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液药品说明书中静脉滴注需要分2 次静滴，但是依照最新的《抗菌药物临床应用指导原则》，左氧氟沙星可一日给药一次，并且该药物被认为是最适合一日一次大剂量给药的抗菌药物。

经查阅相关资料，左氧氟沙星一日一次给药是将原来每日分2 次的给药剂量一次给药，这一给药方案的有效性已得到国内外实验与临床的证实。首先，该药物属浓度依赖型抗菌药物，不适宜小剂量多次给药。其次，左氧氟沙星存在明显的抗菌后效应，且抗菌后效应会随着左氧氟沙星浓度的增加而延长，左氧氟沙星的半衰期长达6～8h，再加上有较长的抗菌后效应时间，是可以一日一次给药的又一主要依据。

1.4 合理的超说明书用药

处方4：患者男，25 岁，临床诊断：胃溃疡，消化道出血 使用药物：0.9%氯化钠注射液，100ml，注射用奥美拉唑钠，40mg/IVD q8h。

药师指出，该处方存在超说明书用药。奥美拉唑肠溶片属于质子泵抑制剂，说明书中明确指出奥美拉唑常用剂量20mg，一日一次，严重者可增加至40mg，1 次/d。

医师认为，该患者出现明显的消化道出血症状，质子泵抑制剂可以首剂80mg，以后40mg，q8h 维持。

经查阅相关资料，奥美拉唑用于胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡、十二指肠溃疡和卓-艾综合征（胃泌素瘤）[11-12]，当用于治疗上消化道出血，80mg 首剂推注，后最大剂量可增加至8mg/h 持续泵入72h。为了使胃内pH 快速达到4 以上，质子泵抑制剂可以首剂80mg，以后40mg，q8h 维持剂量可以使用。

1.5 抗生素与生态活菌制剂间的不合理联用

处方5：患者女，7 月26 天，临床诊断：上呼吸道感染，伴腹泻。使用药物：0.9%氯化钠注射液，100ml，注射用头孢尼西钠，0.4g/IVD bid；枯草杆菌二联活菌颗粒0.5g qd bid。

药师指出，顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。该患者使用了头孢类抗生素，又口服枯草杆菌二联活菌颗粒，不仅不会有利于病情，抗生素也会杀死活菌制剂中的活菌，患者腹泻可以使用蒙脱石散剂进行止泻，使用活菌制剂并无益处。

医师认为，小儿腹泻通常是肠道发育不完善，需要补充相应的活菌制剂进行维持肠道正常菌群，激活肠道的正常活动。但是，未考虑到与抗生素联用，反而会导致抗生素杀死活菌，而无法起到相应的作用。

经查阅相关资料，常用的生态活菌制剂有可以消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利于恢复肠道菌群的平衡的制剂和如丽珠肠乐、妈咪爱等药物则直接补充肠道有益活菌。活菌制剂原则上不可与抗生素同时使用，以免影响疗效。若必须同时使用抗生素与生态制剂，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）等，该类制剂不受抗生素影响。

2.住院药房对临床用药干预的成果与体会

2.1 医嘱信息量不全面，病患情况复杂

临床诊疗情况复杂，医师常常根据患者病情变化制定用药方案，而显示在药师审方界面的处方信息量相对不是很全面，有些情况没有随时呈现，另外药师审方多从药理学、药物代谢动力学方面考虑，思维局限，缺乏临床实践经验，而医师是根据实际情况进行调整，是以病人为中心，但开处方用药方面却不一定完全合理，这也是事后回顾性处方点评的一个重要的缺陷，而事前干预即审核医嘱很好的解决了这个问题，发现疑义处方药师与医师间进行良好的沟通，并进行讨论分析，以期达到促进安全合理用药的目的。

2.2 医护工作者关注最新信息，加强学习，提高业务水平

药师对用药理论知识的掌握毋庸置疑，但当药学与临床相结合时，会存在理论与实际有差异的现象。教科书存在信息滞后的问题，也有相反的；如之前主张ACEI 和ARB 是可以合用的而2014 年的高血压指南表明两者合用并不增加疗效反而不良反应增多，药师应在工作中寻找机会不断提升自我水平，要向医师学习，不仅学习医学药学知识更重要学习以病人为中心的用药理念。另外碰到一些特别的审方干预案例应及时与同事间进行学习讨论。

2.3 合理、科学地对待超说明书用药问题

对于处方中未按照说明书进行，适应症和用法用量不对时药师应上报药事管理委员会，并依据委员会讨论结果谨慎推广，保障患者的用药安全。药师在日常工作中遇到疑义处方应及时与医师沟通，尽早发现问题，避免不合理用药的发生，达到精准用药、提高医疗水平更好地为患者服务的目的。