文丨梁奇（邛崃市医疗中心医院）

在以往的抗菌治疗中具体疗程都来自于医疗专家的建议，随着对医疗经济学的深入研究，药物不良反应的长期监测、耐药菌的快速增加以及循证医学的飞速发展，这些都让人们开始将注意力转移到抗菌治疗的疗程问题。很多研究发现短程治疗能够获得长期治疗的效果，如果短程治疗能够得到实现，那么将会解决很多问题，能够更合理地利用医疗资源，节省医疗成本，同时还能够减少二重感染。通过对抗菌药物疗程的研究，对于医院科学管理抗菌药物具有重要意义。

抗菌治疗肺炎的生物学反应

以社区获得性肺炎（CAP）患者作为研究对象，患者接受抗菌治疗2d后通常身体才会出现明显的应答反应，首先是患者体内的细菌负荷量明显减少，微生物应答，治疗后的3-4d会出现免疫应答，治疗后的5-6d才会出现临床应答，患者的临床症状和体征得到明显的缓解，治疗后30d左右甚至更长的时间会出现病理和影像学应答，身体中的炎症病灶会被完全吸收或者消散。

2007年修订的关于成人CAP指南中已经明确，肺炎链球菌性肺炎的生物学反应为3期，治疗后的1-3d为起效期，患者的临床症状得到控制或者稍微改善，且治疗后的第3-3d是判断抗菌治疗初期治疗有效性的最早时间点，也是最常用的时间点。治疗后3d为稳定器，患者的临床症状开始缓解或者明显得到缓解。当临床症状开始消失时为恢复期，通常治疗后的第2-4d，患者开始退烧，第4d白细胞通常会开始恢复正常，治疗后的第7d啰音逐渐消失。但是CAP实施抗菌治疗后的正常应答会受到多种因素的影响、例如年龄、病原体、病情严重程度等，因此还需要进行全面性的评估，临床稳定时间没有超过4d，即早期治疗反应者，缩短抗菌疗程的结局明显好于迟发治疗反应者（临床稳定时间超过4d）。而且国外研究发现与迟发组相比较，早期反应组患者的死亡率差异不大，但是其初始抗菌治疗方案的修正率低，复发率和感染率也较低，患者住院时间明显缩短。

关于肺炎抗菌治疗的临床研究

目前在已有的5项关于采用同种药物相同剂量不同疗程来治疗CAP的研究中，有1项是门诊患者，1项兼具门诊和住院患者，3项为住院患者，参与研究的轻度和中度社区获得性患者共计510例，药物的疗程设计主要为：头孢呋辛轻度患者7d、中度患者10d，头孢曲松轻度患者5d、中度患者7d，阿莫西林轻度患者3d、中度患者8d，泰利霉素轻度患者5d、中度患者7d，结果显示长、短疗程患者的治疗效果没有明显差异。

由于医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）治疗难度高，临床上将疗程时间多安排为14d甚至更长，对于能否实施短程治疗法国一项CRT研究给予了肯定的答复，有401例呼吸机相关性肺炎患者给予同种药物，8d和15d的临床疗效并没有明显差异，两组患者的病死率分别为18.8%、17.2%，但是短程治疗使用抗菌药物的时间明显低于长程治疗的患者，组间差异显著（P<0.05），不过铜绿假单胞菌等非发酵菌不包涵在列。同时通过对多项医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎危重患者长、短程治疗对照组研究的分析，发现非发酵革兰杆菌引起的VAP接受7-8d短程抗菌治疗更适宜，当然也可以根据个体化策略指导停药。

肺炎患者的短程抗菌治疗如何选择

根据前面所述，患者接受抗菌治疗后的应答反应有一定的时序规律，但是每个个体的疗程其实是无法预估的，通过长、短程治疗的对比研究显示，在提前设定好的条件下，短程治疗有很多优势，但是在临床实际应用中还需要更多的实践和研究。在不影响疗效的情况下将缩短疗程作为研究的目标和方向，但是在具体实施过程中需要确定一下几点内容：（1）短程治疗通常只适用于免疫健全宿主敏感菌株引发的感染相比于HAP和VAP，CAP可能更适合采用短程治疗，当然在治疗HAP和VAP过程中可以通过细化分层来确定合适的疗程。（2）相比于重症肺炎患者，轻度和中度且没有并发症的肺炎患者更适合采用短程治疗，而重症肺炎患者需要根据患者的治疗反应情况和病原菌来确定疗程。（3）动态观察患者的病情，确定抗菌治疗的疗程，因为只有在早发新出现早发性治疗反应的患者才能够实现短程治疗效果。（4）确定短程治疗的最短时间，细菌性CAP最 短 时 间 为5d，HAP和VAP最短时间为7d和 8d。同时需要根据病原体的不同，确定最短疗程，肺炎链球菌最短为7d，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌14d，肺炎支原体和肺炎衣原体最短疗程为10d。根据药物的不同和剂量的不同确定疗程，高剂量阿奇霉素可缩短为3d，左氧氟沙星可短至5d。（5）短程治疗的效果受到多种因素的影响，需要全面评估，需要考虑的内容有：①宿主方面：是否有健全的免疫功能、白蛋白水平、白细胞数量以及水合是否足够、治疗依从性是否高等；②病原体方面：是否是单一病原体、对抗菌药物是否具有高度敏感性、细胞外病原体情况、自发突变率是否低等。③临床方面：发生感染的病灶是否处于药物易进部位、是否存在重症感染、是否有不利的微环境等；③药物方面：杀菌效果、药物穿透性、对于静止期细菌的作用等。

总之还需要进一步研究，以确定合理的短程抗菌治疗方案。