杨文琳

（广东省中医院大学城医院手术室 广东 广州 510006）

主动脉瓣狭窄是心脏瓣膜病变的常见类型，多发于老年人群[1]。其病因是血流受阻导致血液无法正常进入主动脉，心脏泵出的血液无法满足身体所需，引起全身脏器供血不足、心力衰竭、猝死，威胁患者生命安全。手术是临床治疗主动脉狭窄的首选治疗手段，主动脉瓣置换术是以往临床治疗心脏瓣膜疾病的“金标准”[2]，但是主动脉瓣置换手术属于大型手术，手术风险高，术中容易出现心脏破裂、恶性心律失常、出血、肝功能衰竭等严重并发症。经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valimplantation，TAVI）是建立在介入学科及超声诊断科基础上的新型心血管手术方式，临床主要用于治疗主动脉关闭不全、重度主动脉狭窄类疾病患者。经介入导管将人工心脏瓣膜置入主动脉区，替代瓣膜功能，延长患者生命。无需开胸、体外循环，为诸多不能进行开胸手术治疗的高危患者提供了新方法。其治疗效果、手术优势也获得了心血管疾病专家、患者及其家属的认可，具有广阔的应用前景。

1.经导管主动脉瓣膜置换术的历史和现状

经导管主动脉瓣植入（transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI），又称经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），经左心室心尖、股动脉送入介入导管，再将支架瓣膜沿介入导管送入主动脉瓣区，代替主动脉瓣发挥瓣膜功能。TAVI 手术于2002 年法国第一次试验成功，得到了广大医务工作者的认可，得到了迅速发展，目前在全球完成了上百万手术，成为欧美国家治疗TAVI、主动脉关闭不全的主要手术方案。明确手术适应症、禁忌症，合理选择手术时机、手术入路方式，对患者进行详细的术前评估，加强围手术期护理干预对优化手术治疗效果、促进术后康复有积极作用。随着临床对TVAI 技术的不断深入研究和改进，TVAI 安全性、有效性得到越来越多的证据支持[3]。

2.经导管主动脉瓣置换术的护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1d 主治医师、麻醉医生、心理医生、巡回护士对患者进行术前访视，询问患者症状、情绪、饮食、生活情况，评估患者手术风险、生理状态、心理状态，讲解手术步骤、麻醉注意事项、常见并发症表现及防范措施、术前准备工作等相关知识，对患者进行知识宣教，让患者做好手术准备，积极配合医护人员开展工作，有问题及时告知医护人员。失眠者可给予镇静药物，分享成功案例，消除紧张、恐惧感，增强康复信心[4]。

2.1.2术前准备 术前1d责任护士协助患者完成过敏试验、交叉配血、血糖血压测定等相关检查，合理调节补液量。检查手术部位毛发，皮肤有无皮疹、瘢痕、结痂。手术当天清晨备皮，开通多支静脉补液通道，满足术中补液需求。术前30Min 静脉输注抗生素，预防术后感染。

2.1.3 术前物品准备

2.1.3.1 人员、设备准备 TAVI 手术需在杂交手术室内进行，术前协调好各内科、外科、体循师、麻醉师、护理、影像、B 超等人员。手术仪器包括心电监护仪、DSA、吸引器、高压枪、食道超声、B 超机、麻醉机、起搏器、微量泵、右心室临时心脏起搏器、除颤仪、二氧化碳气腹机、中心供氧。仪器性能正常，均已彻底消毒。

2.1.3.2 手术用物准备 由于手术用物较多，且手术风险比较大，需要充分做好准备。术前一天巡回护士和器械护士必须将手术用物准备至术间，并且分类放好，将所需用物按使用顺序定点放置好，器械护士及巡回护士2 人必须熟知用物的摆放，掌握用物的使用[5]。并且必须将备体外循环的全部用物准备好放置术间，在术中需中转体外循环时能及时取用。准备以下必须物品：

（1）药品的准备肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液、碘造影剂、地塞米松、肾上腺素、0.9%氯化钠溶液、阿托品、硝酸甘油等药品。

（2）介入耗材、支架瓣膜的准备临时起搏电极导管、血管鞘、造影导管、超滑导丝，加硬导丝、高压注射器、心外毛毡补片、套索及过线钩、胸科撑开器、心脏外科手术器械、装瓣方盘、装瓣针持、二氧化碳、压瓣器、瓣膜输送器、生物瓣、体外除颤电极板。

（3）做好中转开放手术准备为防止术中大出血或意外情况，术前准备好开放手术所需医疗器械、物品，如冰块、体外循环仪，做好应急准备。

2.1.4 评估TAVI 手术入路途径[6]TAVI 手术入路方式并不单一，无统一标准。经股静脉顺向入路时需穿破房间隔，心包填塞发生率高，临床使用率低。经股动脉逆向入路的路径是股动脉-降主动脉-主动脉弓-升主动脉、左心室、主动脉瓣，是目前TAVI手术的首选入路途径。经心尖入路通过肋间穿刺经左心室顶点进入主动脉瓣，切口小、操作简单，可精准防置瓣膜，TVAI手术的新路径。对上述路径禁忌者可行全麻下经腋下或锁骨下动脉入路。

2.2 术中配合

2.2.1安全护理 热情接待患者入手术间，手术室彻底消毒，物品摆放整齐，温度、湿度适宜。按手术室安全管理标准检查手术室环境，评估患者麻醉风险、皮肤、补液情况，防止发生血压异常、心包填塞、压疮等不良事件[7]。

2.2.2 X 线辐射防护 该手术需在DSA 引导下操作，会存在大量的射线，需给患者的甲状腺做好防护工作，同时手术医生、麻醉医生、护士、技师也需要做好射线防护工作，必需穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜进行自我保护。

2.2.3 手术体位 引导患者上手术床，取平卧位，摆放好肢体，暴露手术部位，清理头发。患者双上肢无法很好的固定在手术床上，故使用可透视的托手板让患者的双上肢保持功能体位，即可保证患者的手有处安放且不被受压，也可以避免DSA 的C 形臂在转动的时候碰撞到患者的肢体；使用啫喱垫将患者的头、腘窝、足跟摆放至舒适体位，动作轻柔，提高患者舒适度，暴露术野，需注意保暖。

2.2.4 全麻、经食道超声心动图检查的护理配合 超声心动图引导下手术可使术野清晰，降低X 线引起的辐射损伤，同时减少造影剂使用量，对TAVI 手术十分重要。对气道消毒、清理呼吸道分泌物后气管插管，然后放置中心静脉置管，经食管置入食道超声心动图探头，操作期间密切监视患者生命体征、血流动力学相关指标，有任何异常立即向医师汇报。

2.2.5 生命体征监测插管、麻醉药物、手术操作对血流动力学、血压、呼吸等均有影响，术中应合理调节液体出入量，观察尿量、心率、呼吸、神志、面色、血压、血糖、血氧饱和度等指标变化情况，对异常表现提高警惕，防止发生手术意外。

2.2.6 做好体外除颤准备 术中可能出现呼吸暂停、心跳暂停现象，术前应做好除颤准备。进入手术室将除颤电极板贴于背后，再连接除颤仪，确保能及时进行体外除颤治疗。

2.2.7 快速起搏护理 检查临时起搏器功能及参数，功能正常后分离起搏导线，起搏频率设置为180 次/min。主动脉瓣球囊扩张释放支架时，根据患者表现选择是否进行快速起搏，并根据医生要求调控起搏器频率[8]。同时配合观察心电图信号变化情况，评估起搏相比。

2.2.8 做好预防感染工作 遵医嘱使用预防性抗生素；严格执行无菌操作；安装瓣膜的厂家人员需在巡回护士的指导及监看下进行无菌操作；控制人员的走动，参与该手术的人员较多，不需上台操作及参观人员尽量安排在监控室。

2.2.9 洗手护士的配合 洗手护士提前30min 洗手上台准备手术物品，并与巡回护士清点好所有手术用物。分类摆放器械，常规消毒铺巾，连接好导线，并用皮钳固定好。术中器械摆放便于手术医生操作。所有腔内器械使用前肝素盐水冲洗并进行排气，使用完后立即用肝素钠盐水冲洗干净以备再次使用。所有操作按无菌原则进行。

2.2.10 低体温防护 全麻、输血输液、长时间体外循环都会引起低体温，对手术效果产生不利影响。手前将温度调节至24℃，冬天使用后背盖，水温毯预热至40℃，提高患者的舒适度。

2.3 术后护理配合

彻底清洗伤口，弹力绷带对穿刺点包扎止血，定期更换无菌辅料。评估血肿、渗血情况，并对术肢色泽、皮温、足背动脉搏动情况进行认真观察[9]，做好记录。失血过多者积极补充血容量，与ICU 护士详细交接术中情况，完善护理记录。术后加强巡视，进行痰培养、药敏测试，积极抗感染治疗，持续低流量吸氧，保持呼吸畅通。多关心、鼓励、安抚患者，增强康复信心，促进术后康复。

2.4 并发症的预防及护理对策

2.4.1 血管并发症 手术入路对血管有损伤，容易引起血管并发症。动脉穿刺时容易发生出血，术后应观察穿刺点有无血肿、出血现象，分析相关原因，立即处理。术中释放瓣膜、压迫止血会损伤血管，操作时动作要轻柔，注意保护血管[10]。

2.4.2 瓣周漏 瓣周漏是TAVI 术后的常见并发症，主要与主动脉瓣膜置入位置不佳、自身瓣膜损伤严重、严重钙化、人工瓣膜尺寸偏差大等因素有关[11]。术前医生应详细了解患者损伤情况，选择合适型号大小的人工瓣膜，精准定位，护理人员应有预见性的提前准备相关的器械及配合。

2.4.3 冠状动脉口堵塞 冠状动脉口堵塞在术中、术后均有发生，发生率约为0.8%～3.5%。通过血管造影、超声心动图检查可以确诊[12]。主要与冠状动脉开口、支架瓣膜超过瓣环或挤压原瓣叶有关，增加了手术难度[13]。病人术中处于全麻状态，不能说明胸痛等心肌梗死可能出现的症状，所以在安置支架型瓣膜后要密切观察病人心电图变化，一旦有异常应立刻通知医生。及时进行冠状动脉内球囊扩张或支架置入进行补救。必要时需行冠状动脉旁路移植术。

2.4.4心律失常 主动脉瓣的解剖结构靠近心电传导系统，人工瓣膜的置入易损伤传导通路，引起心律失常。心律失常主要包括房室传导阻滞和心房颤动。护理人员应密切观察患者心率、心律的情况，准确及时配合医生用药、调节临时起搏器及除颤。

2.4.5 脑卒中 相关研究统计结果显示，TAVI 患者脑卒中发生率为0 ～8%[14]，与动脉粥样硬化、钙化组织脱落、植入瓣膜引发附壁血栓脱落引起，术中做好肝素化工作：巡回护士遵医嘱使用肝素并做好记录，剂量为100U/kg。手术时间超过1h 可适量追加肝素。肝素水冲洗导管、鞘管，且导丝鞘管使用后也要及时冲洗干净，用肝素盐水纱块擦洗导丝，生物瓣膜使用盐水冲洗干净后，也需要使用肝素盐水进行冲洗。

3.小结

TAVI 开启了心脏瓣膜病治疗的新时代，为在传统手术风险禁忌或高危的重度主动脉瓣病变的患者带来了希望[15]。TAVI 是一种复杂的微创手术，依靠多学科协作的新技术，手术患者多为危重症患者，手术风险高，需要护士对患者的实际病情变化进行观察以及记录，对于手术操作的进程进行综合整理，对于患者的症状需要随时随地的分析，完成初步的、有效的判断，在发现问题时，应立即通知医生。在此基础上第一时间采取一系列有效的护理方案。故护理人员需参与术前讨论，与主刀进行沟通手术方式及手术存在的并发症及应急方法。为每一个接受 TAVI 治疗的患者进行个体化的评估，并制定护理方案、准备手术器械、术中配合和护理、并发症处理以及术后随访等各个环节。对护理风险提高警惕性，使护理工作规范化、全面化、细致化，无缝隙衔接，降低并发症风险，优化手术效果。能够促使患者在护理干预条件下以更快速度康复。TAVI 作为新兴的手术，其发展和成熟的道路还很漫长，其手术的护理配合也将在实践中不断积累与完善。