刘菊妹

广东正华法医临床司法鉴定所，广东 佛山 528000

外伤致迟发性脾破裂是指钝器伤或机械性损伤等外伤导致的包膜下脾组织破裂出血，并引发包膜下血肿的症状。作为真性破裂的一种，早期症状缺乏典型性，诊断不及时或不准确，极易威胁患者生命安全。但实际上，影响诊断结果准确性的因素较多，包括致伤原因与患者体质差异等。对此，在法医鉴定中综合分析患者受伤经过与病理学特征等要素尤为重要，以确保判断的准确性。

一、资料与方法

（一）一般资料

选择与观察46例外伤致迟发性脾破裂患者的临床资料，排除临床资料不全与精神意识障碍者。患者年龄平均47.3±4.2岁；男性23例，女性23例。致伤原因：坠落伤10例，拳击伤11例，交通事故伤13例，硬物撞击伤12例。送诊时间11h-53h，平均送诊时间 21.25±3.25h。研究通过医院伦理委员批准。

（二）方法

法医鉴定除分析创伤类型原因与肉眼观察外，还需结合病理学检查结果与影像学资料等依据展开综合性分析，确保诊断结果准确性与有效性，方法如下；

1.观察外伤

观察患者左腹部等部位是否存在不同程度的外伤。

2.疼痛评估

外伤部位有不同程度的不适感，压迫性疼痛症状最为明显，检验后发现肌肉紧张，同时在反跳时疼痛感明显，部分患者有急性出血情况。放射性疼痛会延伸至左肩等部位，也是诊断迟发性脾破裂的重要参照指标。

3.常规方法

法医鉴定除观察临床症状外，还需结合影像学、超声分析进行准确判断。尤其是表征高度相似影响准确判定的情况下，需重复诊断提高鉴定结果准确度。

（三）观察标准

脾破裂伤分级判定标准分为Ⅰ级裂伤（被膜破裂或对应孤立性损伤，裂伤长度＜0.5cm，裂伤深度＜1.0cm）、Ⅱ级裂伤（多发性裂伤，裂伤长度＞0.5cm，裂伤深度＞1.0cm，脾门完整）、Ⅲ级裂伤（不规则脾破裂，脾门损伤或离断）、Ⅳ级（广泛性脾裂伤，被膜脱落，脾动静脉主干离断损伤）裂伤四项。

依据《人体损伤程度鉴定标准》，并结合患者的实际情况鉴定其损伤程度。重伤二级：该类患者的脾脏出现真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手术适应症（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，须手术治疗。轻伤一级：脾包膜破裂或脾实质内血肿直径2.0cm以上。轻伤二级：脾包膜下或者实质内出血。

（四）统计学方法

用spss21.0软件处理数据。

二、结果

（一）临床症状

伤者症状表现中有左侧腹肌紧张15例，左上腹压痛40例，全腹压痛23例，腹部移动性浊音19例，肠鸣音减弱或消失26例，腹部穿刺出不凝血31例。患者多合并血气胸与肋骨骨折、后腹膜血肿等症状。患者在发生撞击一段时间后才逐渐表现出头晕、腹部疼痛、休克等症状表现。

（二）病理检查

伤者中有25例中央型脾破裂，有16例边缘性脾破裂，脾组织分离送检，可见多发性片灶状出血，切面有实质挫裂。组织行HE染色，可见被膜发生实质性的连续性破坏，被膜下与实质性组织广泛出血，出血组织中含有大量多核粒细胞与淋巴细胞，部分患者有胶原纤维增生与小动脉壁坏死等征象。

（三）影像学检查

伤者B超下可见腹腔积液。X线片下可见左侧肋骨骨折（21例）与脊椎横突骨折（16例），无异常征象9例。CT检查可见不规则低密度区、少量血块与脾脏轮廓模糊。

（四）法医鉴定

脾裂伤患者中Ⅰ级裂伤24例、Ⅱ级裂伤16例、三级裂伤6例。患者经过12-46d治疗时间后出院，其中轻伤一级患者15例，轻伤二级27例，重伤二级4例。

三、讨论

脾脏内侧中央处有一条沟，是脾脏的血管和神经出入的地方，叫做脾门。外伤导致的脾门撕裂会使血管受损而引起腹腔内大出血。此种损伤通常需要行脾切除手术。脾脏是人体重要免疫器官，也是腹部外伤下最易受损的脏器，脾脏损伤几率占多种腹腔脏器损伤的40%左右。脾脏虽然有被膜包裹，但实质组织相对脆弱，尤其是在受到外伤打击后极易发生开放性损伤。生活节奏加快，外伤性脾破裂发生几率升高，法医接触的外伤致迟发性脾破裂鉴定案件数量逐年增多，其中超过1/5的患者有迟发性表现，易发生严重并发症。外伤暴力直接作用或挤压伤、撞击伤、冲击伤等累及左上腹均可能发生脾破裂，锐器直接穿透腹部伤及脾脏等。在鉴定时也需要区分损伤时间，排除非本次外伤引起的损伤，需要法医注重时间推断，确保外伤鉴定有效性与准确性。

创伤性脾破裂的诊断依据一是外伤病史；二是临床有内出血的表现；三是腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等。对诊断确有困难、伤情允许的患者，采用超声检查、CT、核素扫描，或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。在鉴定中的注意事项体现在以下几方面：一是充分掌握外伤与原发性疾病间的关联，有效区分原发性疾病与外伤类型，尤其是在患者创伤轻微且无法有效排除脾破裂的情况下，应当及时施以针对性处理。全面观察外伤情况，做好评估工作。结合其他检查结果排除脾脏原发性疾病，综合评估患者脾脏损伤程度。结合评估内容准确判定脾破裂程度。原发性疾病占脾破裂患者的比重较大，包括肝脏肿大与肝癌等原发性疾病，应当采取相应检查方式做出有效判定。如基于基础疾病并在体位改变与咳嗽等轻微外力下诱发的脾脏肿大，不在法医临床鉴定范围内，因此需要详细了解患者既往病史，明确损伤作用部位，合理区分脾破裂成因。二是明确分析其他诱因，撞伤原因多样化，引发脾脏出现不同程度的破裂。同时外力强度、速度等因素，以及外力作用力的方向与部位等要素，都会引发不同严重程度的脾破裂。对此，应当综合上述原因进行合理分析，确保鉴定工作质量与效率。

法医鉴定依据涉及以下几点；一是外伤史，是案情调查与法医检查重要证据。患者腹部柔软，通常为外力徒手引起，左腹部及周围区域有外伤表现。二是临床症状，初期患者脾脏被膜相对完整，对出血症状有控制作用，多表现为持续性与局域性的疼痛症状，包括反跳痛或压迫性疼痛等。随着受伤时间延长，会逐渐出现弥漫性全身性疼痛，部分患者会出现急性出血症状与左肩部放射性疼痛等表现。对此，可依据外伤史与受伤后的临床表现等依据做出合理判定。诊断患者伤情不能忽视病理检查结果这一重要依据，包括显微镜下的炎症反应与细胞增生等诊断依据。综合分析患者受伤时间与脾破裂时间的关联，而显微镜病理检查可有效判定脾破裂受伤时间，通过显微镜病理检查，可直观观察脾脏组织红白髓与肉芽组织以及病理变化等情况，根据陈旧性出血病理变化，合理推断出损伤时间，从而准确区分出受伤时间与脾破裂时间关系，了解损伤与案情的相符性与关联度。还需结合影像学资料进一步提高诊断灵敏度与准确性，B超诊断能够排除病情，可监测活动性出血与迟发性出血情况是否发生。但B超诊断方法的应用存在一定局限性，还需结合CT扫描诊断方法，了解脾包膜下血肿、假性脾脏破裂、脾实质密度不均等征象，明确损伤程度。尤其是腹腔穿刺能够明确腹腔内液体是否为血性，对此，需要综合多种诊断方法明确判定伤情，从而为临床治疗方案制定与预后预测提供价值参照。可见评估患者总体伤情、分析原发损伤、评估脾脏脾裂程度、鉴定损伤程度等步骤方法都是必不可少的。法医也应当加强经验总结，不断提高自身的专业知识与业务能力水平，以轻松应对岗位工作。在实际案例中有因为检查时间距离受伤时间过长而未发现外伤改变，办案单位应当在日常伤害案件中及时固定原始伤情照片，从而为法医学鉴定提供价值参照。

综上所述，法医鉴定外伤致迟发性脾破裂时，需结合患者既往病史与腹部外伤史、影像学检查等资料进行综合分析，以此得到可靠结论。