文丨敬默（四川省雅安市天全县人民医院）

导读在我国经济快速发展的今天，人民生活水平越来越高，这也使很多疾病的发生率逐渐增高，近些年，脑卒中和糖尿病的发病率就增长很快，脑卒中合并糖尿病的病人也不断地增加。其实这些病都可以很好运用营养支持来改善预后效果，营养治疗也是脑卒中合并糖尿病病人治疗中不可缺少的重要治疗方法。下面我们就一起来谈谈脑卒中合并糖尿病的营养支持。

脑卒中与糖尿病

据有关流行病学的调查数据表明，近些年我国脑梗死死亡率平均每年增长近13.4%，颅内出血情况年平均增长有10.2%。目前我国脑卒中病人大概有750万，脑出血的大概占20%或者更多，糖尿病病人大概有9650万，还有很多血糖异常的人群。国外有研究表明，在脑卒中病人中近四分之三的人都伴有血糖高的问题，其中能有多于三分之一的人是可以诊断为糖尿病的。记得在2012年有一项调查数据表明，因脑卒中住院的病人中患有糖尿病的高达近50%，糖尿病前期的人数大近25%。

血糖升高是脑卒中发生的独立危险因素。有研究表明，当血糖出现异常情况时，糖化血红蛋白的水平与脑卒中发生的几率呈正相关，如果确诊糖尿病后，脑卒中发生的风险就会增加很多，在低于55岁人群中的脑梗风险就会增加近10倍。高血糖也会影响脑卒中预后的效果，也是脑卒中治愈后复发不可忽视的重要因素。

脑卒中急性期合并糖尿病的营养支持

在脑卒中病人中几乎都会有营养不良的问题发生。年龄较大、机体组织大量分解、脑功能异常都会破坏肠胃功能和造成内分泌紊乱，进而使脑卒中病人更容易发生营养不良的风险。在脑卒中急性期如果病人发生营养不良还会加重感染的发生，进而加大病人的死亡率，这也是发生脑卒中死亡的重要因素，所以营养支持尤为重要。

然而，病人出现吞咽障碍和意识障碍也是严重影响营养摄取的重要因素。在急性脑卒中后出现吞咽困难的病人有39%-79%之多，有意识障碍的病人几乎都存在吞咽障碍。所以，这时营养支持的强度和途径就要特别注意，保证及时充足地补充病人所需要的营养物质，是恢复身体健康的重要环节。卒中后高血糖会影响身体的恢复，要严密控制，在做好预防低血糖出现的前提下，控制血糖在7.7-10.1mmol/L，控制血糖也要保证病人对能量的摄取，可以使用胰岛素来控制血糖，还要做好血糖的监测，保证将血糖控制在正常范围内。

营养支持的途径要怎样选择呢？如果病人没有肠内营养支持的禁忌症，身体也能接受肠内营养支持，建议使用肠内营养支持。有研究数据可以证明，肠内营养支持病人发生感染的几率远远低于肠外营养支持，而且肠内营养也减少病人的经济压力，同时肠内营养还可以刺激肠胃蠕动，有效保护胃肠道的功能，减少发上胃黏膜病变的几率等。如果病人在病情发作的4周内有吞咽障碍问题，也就是脑卒中急性期，可以选择鼻胃管来给病人做肠内营养支持，尽早恢复喂养。营养支持的热量要经过准确的计算再提供给病人，可以使用间接测热法来计算出病人所需能量。准确计算好能量的同时，也要注意根据病人的自身情况来基本底物的供给。重症病人的应激期要减少能量的供给，这样可以有效减轻身体代谢的负担，建议每日提供能量为20-25kg；轻症病人卧床休息期建议每日提供能量为35-35kg。伴有糖尿病或是血糖明显升高的病人，条件允许的情况下选用糖尿病适用型配方，糖尿病适用型配方与标准配方并不会对血糖变化和胰岛素用量有什么影响作用。在对病人做营养支持治疗中，随时根据病情来调整输注的速度和营养支持的时间，还要观察病人的情况，有无不良反应，有无身体不适，如果出现问题及时处理。做好间断性的评估，综合评估结果来分析是否继续营养支持治疗。待病人病情有所好转，意识逐渐清醒，可试验性进行饮水吞咽训练，如果病人接受程度良好就可考虑是否撤掉管饲喂养。

脑卒中非急性期合并糖尿病的营养支持

脑卒中病人在非急性期也很容易出现营养不良的情况，尤其是那些还存在吞咽困难和意识不清的病人。有数据表明，脑卒中病人在入院时有超过50%的人都存在吞咽障碍，其中会有一半左右的病人在六个月内可恢复正常。有吞咽困难的病人还会增加与卒中相关肺炎疾病的增加，所以做好恢复期长久营养支持的计划，预防不良问题的出现。脑卒中合并糖尿病的病人，更要注意饮食的健康，确保能量营养充足，还要培养良好的生活习惯，同时预防高血压的发生及治疗，坚持长期抗血小板的治疗，做好一些危害生命健康的预防，降低脑梗死的发生。非急性期脑卒中病人要做好间断性的营养评估和营养风险筛查，如果发现有潜在性营养不良的病人要及时进行营养支持，支持时间不少于4周。非急性期脑卒中并发糖尿病的病人，能量补充要根据病人身体的需求来摄入，同时还要做好相应的降糖措施，可以间断性皮下注射胰岛素，也可口服胰岛素类药物。如果没有出现并发症的年轻脑卒中病人，也要注意管控血糖；如果脑卒中病情较轻，病程较短，预后没有明显心血管疾病的，可以考虑做到更严格的血糖管控。

总而言之，营养支持治疗对脑卒中合并糖尿病的病人来说意义重大，但是目前在临床上的应用非常少，治疗方法也不规范，营养支持治疗得不到充分利用。另外，不仅医护人员不重视营养支持治疗，病人及其家属也是充满了不理解和排斥的心理，没有认识到营养支持的重要性。所以建议有关部门一定要加强医护人员对营养支持的重视，也经常向社会大众普及的相关工作，使人们从心底里认识到营养支持的重要性和有效性，加强营养支持对脑卒中合并糖尿病治疗方法的进展。