何友龙

[摘要] 目的 探讨跟骨解剖型钢板内固定治疗对跟骨关节内骨折患者QOL评分的影响。方法 方便选取2017年7月—2019年7月该院收治的跟骨关节内骨折患者86例作为该次研究的对象，按照手术方法的不同随机分为两组，研究组和对照组各43例。对照组应用跟骨普通型钢板内固定治疗，研究组应用跟骨解剖型钢板内固定治疗。结果 正常（25.6%）、轻微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）优于对照组正常（14.0%）、轻微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（20.9%）（Z=-2.270，P<0.05）。研究组患者术后的QOL评分（90.21±6.85）分显著高于对照组（77.85±9.42）分（t=19.625，P<0.05）。结论 跟骨关节内骨折的治疗过程当中，应用跟骨解剖型钢板内固定治疗效果理想，不仅能够有效地改善患者的跟骨关节活动度功能，加快了患者的恢复。而且该种手术方法还提高了患者术后的生活质量。

[关键词] 跟骨解剖型钢板;内固定术;跟骨关节内骨折;QOL评分

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（c）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of calcaneal anatomical plate internal fixation on the QOL score of patients with calcaneal intra-articular fractures. Methods Itis convenient select 86 patients with intra-articular calcaneal fractures admitted to the hospital from July 2017 to July 2019 were selected as the subjects of this study. According to different surgical methods， they were randomly divided into two groups， with 43 cases in the study group and the control group. The control group was treated with calcaneal common plate internal fixation， and the study group was treated with calcaneal anatomical plate internal fixation. Results The normal （25.6%）， slightly restricted （30.2%）， moderately restricted （39.5%）， severely restricted （4.7%） were better than the control group normal （14.0%）， slightly restricted （18.6%）， moderate restriction （46.5%）， severe restriction （20.9%） （Z=-2.270，P<0.05）. The postoperative QOL score （90.21±6.85）points of the study group was significantly higher than that of the control group （77.85±9.42） points（t=19.625， P<0.05）. Conclusion During the treatment of intra-articular calcaneal fractures， the application of calcaneal anatomical plate internal fixation has an ideal effect， not only can effectively improve the patient's calcaneal joint mobility function， and accelerate the patient's recovery. Moreover， this surgical method also improves the quality of life of patients after surgery.

[Key words] Calcaneal anatomical plate; Internal fixation; Calcaneal intra-articular fracture; QOL score

跟骨是最大的跗骨，位于后足，組成足的跟部。跟骨骨折是临床中常见的骨科疾病，跟骨关节内骨折术后并发症发病率较高[1]。跟骨关节内骨折大多是由高空坠下、严重挤压等强大的暴力引起的，在临床中主要表现为足跟部疼痛、肿胀以及瘀斑等，严重的会影响患者的正常行走能力[2]。临床中发现保守治疗存在着一定的局限性，而且治疗的效果也不如手术治疗，因此钢板内固定术成为目前常用的方法[3]。不同的钢板类型对手术、预后也会有着不同的结果，该文为探讨跟骨解剖型钢板内固定治疗对跟骨关节内骨折患者QOL评分的影响，现方便选取2017年7月—2019年7月该院收治的跟骨关节内骨折患者86例作为该次研究的对象，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的跟骨关节内骨折患者86例作为该次研究的对象，按照手术方法的不同随机分为两组，研究组和对照组各43例。对照组男29例，女14例;年龄24～68岁，平均年龄（42.8±10.2）岁;骨折原因：车祸26例，高空跌落15例，其他2例;按照Sander分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。研究组男28例，女15例;年龄25～67岁，平均年龄（42.6±9.8）岁;骨折原因：车祸24例，高空跌落16例，其他3例;按照Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情并签署知情同意书，且研究经过该院伦理委员会批准。

1.2  方法

取患者健侧卧位，双侧跟骨骨折取俯卧位，采用腰硬联合麻醉进行手术，两组患者在跟骨外侧做L形扩大切口，对患者分别选用不同类型的钢板固定，对照组应用跟骨普通型钢板内固定治疗，研究组应用跟骨解剖型钢板内固定治疗，手术方法基本相同。具体方法如下：切口垂直支偏后方，位于腓骨后缘与跟腱前缘之间，后1/3交界处;水平支偏跖侧，位于腓骨尖与足底皮肤连线的下1/3交界处;以弧形连接上下切口。全层切开皮肤直至跟骨外侧骨膜，锐性剥离皮瓣。保护跟骨外侧动脉，降低术后软组织并发症[4]。切开后对切口位置的腓肠神经进行一定的保护措施，不需要切开腓骨肌腱鞘。掀起患者的皮瓣全层，利用外踝、距骨、骰骨钻入3枚克氏针进行阻挡，防止术中触碰皮瓣，实施骨膜锐性剥离使术野充分暴露。将载距突复位，以此为模板对分离后的前突骨块进行复位操作，可以选择克氏针进行固定，翻转跟骨外侧壁，应用剥离器、克氏针撬起塌陷的后关节面，并伸入内侧壁间隙，纠正跟骨内翻，纵向牵引恢复跟骨的长度，用克氏针固定。患者如果出现严重骨缺损，可以选择异体骨进行填充，外侧壁骨折复位后将解剖型钢板贴在骨面，在这个过程对其进行相应的挤压操作，恢复跟骨的宽度。在手术的过程中应用C臂透视机对患者的跟骨外形及距下关节面平整程度进行检查，最后给予放置引流，伤口缝合后加厚纱垫进行加压包扎。

1.3  观察指标

术后3个月应用Maryland足部评分系统对术后患者的下关节活动度功能恢复情况进行评分，正常：100分;轻度受限：75～99分;中度受限：50～74分;重度受限：<50分。在治疗前、术后3个月应用生活质量指数（QOL）对两组患者的生活质量进行评估，共计100分，分值越高表示生活的质量越好。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

研究组患者术后的跟骨关节活动度功能程度情况正常（25.6%）、轻微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）优于对照组正常（13.9%）、轻微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（21.0%）（P<0.05），见表1。

3  讨论

跟骨关节内骨折会严重破坏患者的距下关节，跟骨周围的关系比较特殊，复位及重建难度比较大，而且术后很容易出现足部疼痛的现象，严重的患者还会引起扁平足、跟骨变宽、内翻、短缩等严重的后遗症[4]，导致该种疾病的致残率及并发症的发生率在不断的升高。很多文献及综述表明有移位的跟骨骨折，切开复位内固定的长期疗效是肯定的[5]。跟骨骨折解剖复位是手术治疗最重要的目标[6]。随着医学的不断发展，临床中对跟骨的解剖、内固定技术及有关材料的不断深入研究，对患者实施钢板内固定技术在不断完善，在临床中也取得了较满意的效果。但是临床研究发现，不同形状的钢板在疾病的治疗中也存在着不同的差异[6-7]。常见的跟骨普通型钢板有H型钢板、Y型钢板等，普通型钢板虽然能够对跟骨骨折起到一定的固定作用，增加了跟骨骨折部位的牢固度，但是不能有效维持跟骨解剖形态。更多的研究表明跟骨高度、长度、宽度及力线的恢复比距下关节面恢复更重要。跟骨骨折术后畸形愈合的主要原因是术中复位和固定不良[8]。随着研究的不断深入，跟骨解剖型钢板逐渐出现并被广泛应用。跟骨解剖型钢板是一种钛制钢板，有着较好的可塑性，增加了与组织的贴合性。术中应用跟骨解剖型钢板可以对跟骨外侧起到有效的支撑作用，可以对塌陷关节面起到有效的固定作用，整体固定使后关节面得到有效的支撑，能够较好地恢复跟骨的长度、宽度、高度[9]。解剖钢板使用的范围比较广，几乎适用于所有类型跟骨关节内骨折。对于骨质疏松或粉碎性骨折，局部固定易出现跟骨高度丢失，畸形愈合[10]。跟骨解剖型锁定钢板较普通钢板的主要优势表现在内固定架作用，能够更好地维持骨折复位，术中应用三点固定原则，确保主要骨折片段有1～2枚螺钉固定，术后可以获得满意的解剖复位[11]。跟骨骨折的切开复位在直视下进行，能够完全恢复跟骰关节面、距下关节面以及跟骨的宽度、高度。术中注意内侧壁嵌插的彻底松解、内侧柱力线的解剖复位，避免内翻畸形愈合。有的术者在术中应用内侧撑开技术辅助复位，可以避免术中复位丢失[12]。对于粉碎性骨折，术后负重可能出现内侧柱力线改变，必要时利用內侧柱纵向螺钉植入对内侧柱起到强有力的支撑作用，有效避免内翻畸形[13]。外侧解剖钢板与内侧螺钉同时应用可以有效维持跟骨的解剖形态。术中对于骨缺损较大者进行植骨填充。跟骨解剖型钢板内固定能够很好的恢复患者跟骨的稳定性以及整体性，术后不需要进行外固定，患者能够尽早进行锻炼，促进了患者的恢复。韩军良[14]对80例患者应用解剖型钢板内固定治疗以及80例患者应用Y形钢板内固定治疗的研究中发现，应用解剖型钢板内固定治疗的患者，距下关节活动度的整体受限度为12.5%，对照组为16.5%，解剖型钢板内固定治疗明显低于Y形钢板内固定治疗，与该次研究数据有着相似之处。通过研究该文发现，研究组患者术后的情况跟骨关节活动度功能程度情况正常（25.6%）、轻微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）优于对照组正常（14.0%）、轻微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（20.9%）（P<0.05），表示在跟骨关节内骨折中，应用跟骨解剖型钢板内固定治疗能够提高患者术后的跟骨关节活动度，加快患者的恢复。国内学者的研究中发现，应用跟骨解剖型钢板内固定治疗中对照组轻度受限7例（25.00%）、中度受限 13 例（46.43%）、重度受限8例（28.57%），观察组轻度受限15例（57.69%）、中度受限9 例 （34.62%）、重度受限2例（7.69%），观察组受限率较低。同时研究发现，研究组患者术后的QOL评分（90.21±6.85）分显著高于对照组（77.85±9.42）分（t=19.625，P<0.05），表示在跟骨关节内骨折中，应用跟骨解剖型钢板内固定治疗能够有效提高患者术后的生活质量，从而提高了患者对治疗的满意度。但是在给予患者手术治疗时，要注意手术的时机，待足部的肿胀完全或者大部分消退、皮肤出现皱褶、水疱结痂后再对患者进行手术，一般在伤后10 d，尽量2周内手术，防止术后出现感染等不良并发症的发生。

综上所述，跟骨关节内骨折的治疗过程当中，应用跟骨解剖型钢板内固定术的治疗效果理想，不仅能够有效改善患者的跟骨关节活动度功能，加快了患者的恢复。而且该种手术方法还提高了患者术后的生活质量。

[参考文献]

[1]  施忠民，顾文奇.跟骨关节内骨折的手术治疗：可能的误区在哪里[J].中华医学杂志，2019，99（21）：1604-1607.

[2]  Takeuchi N， Mae T， Fukushi JI， et al. Management of Intra-Articular Calcaneal Fractures： Clinical Results of Reduction Technique Using a Bone Spreader[J].The Journal of Foot and Ankle Surgery， 2017， 56（5）：1025-1030.

[3]  尚林，王翔宇，王爱国，等.跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱滑脱的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（7）：614-617.

[4]  Dorr M C， Backes M，Luitse JS K，et al.Complications of Kirschner Wire Use in Open Reduction and Internal Fixation of Calcaneal Fractures[J]. The Journal of foot and ankle surgery： official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons， 2016，55（5）：915-917.

[5]  李杰，郑健雄，卓灵剑，等.外固定支架用于跟骨关节内骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（4）：333-337.

[6]  江涛，史俊德，江永革，等.微创正骨术治疗跟骨骨折275例300足[J]. 中医临床研究，2019，58（9）：125-128.

[7]  Ke-Wei R， Shan W， Xue-Feng J， et al. Observation of the clinical efficacy of modified calcaneal plate for the treatment of intra-articular calcaneus fracture[J].Journal of Shanghai Jiaotong University， 2016， 36（12）：1768-1771.

[8]  Chen  CH， Huang YH， Hung C， et al. Finite Element Analysis of Tongue Type Calcaneal Fracture with Open Reduction and Internal Fixation with Locking Plate[J].Journal of Medical and Biological Engineering， 2017， 38（4）：1-9.

[9]  苗旭東.微创技术治疗跟骨骨折进展[J].中国骨伤，2018，31（7）：591-593.

[10]  徐杨博，魏代清，邓勇，等.切开复位内固定加一期距下关节融合术治疗严重粉碎SandersⅣ型跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（12）：1046-1051.

[11]  Hegde AP，Mathias LJN，Ballal A，et al. A Prospective Study on Radiological and Functional Outcome of Displaced Tongue Type Intra-Articular Calcaneal Fractures Treated by Percutaneous Screw Fixation[J].J Clin Diagn Res，2016， 10（2）：1-4.

[12]  于涛，杨云峰，李兵，等.内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2016， 18（3）：197-202.

[13]  黄辉.应用Y形钢板治疗跟骨关节内骨折疗效的探讨[J].中华关节外科杂志：电子版，2019，13（3）：368-371.

[14]  韩军良.解剖型钢板内固定对老年跟骨关节内骨折距下关节活动度的影响[J].包头医学院学报，2017，58（4）：88-85.

（收稿日期：2020-06-20）