曾琪，梁子轩，杨伟萍

广西医科大学附属肿瘤医院超声科，广西 南宁 530021

乳腺癌是世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤，患者因乳腺肿物就诊时，首选的影像学检查方法主要为钼靶及常规超声检查。乳腺包裹性乳头状癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)作为一种罕见的乳腺癌，发病率低，仅占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%～1%[1]，其钼靶检查表现常表现为良性。本文以一例中年女性EPC为对象，介绍EPC的常规超声及超声造影表现，加深超声医师对该疾病的认识，以提高诊断准确率及鉴别诊断水平，避免漏诊误诊。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者女，54岁，因“体检发现右乳肿物16 d”于2018 年5 月11 日入住我院。2009 年患者曾在我院行左乳改良根治术，术后病理为左乳浸润性导管癌。体格检查：右乳内上象限触及一直径约1.5 cm 肿物，表面光滑，质硬，无压痛，活动度欠佳，同侧腋窝未触及肿大淋巴结。各项检查未发现手术禁忌证后患者行局麻下右乳肿物扩大切除术。钼靶检查：右乳内上象限见一高密度结节，边缘光滑，BI-RADS Ⅲ类(图1)。常规超声检查：二维超声示右乳1点钟方向见一大小约1.0 cm×0.8 cm低回声团，形态欠规则，边缘不完整，局部见成角征，后方回声略强。CDFI检查：团块周边及内部见条状血流信号。超声诊断右乳实质性团块，符合BI-RADS Ⅳb类。超声造影检查：超声造影示右乳团块呈弥漫性快进高增强，其内增强均匀，增强后团块形态欠规则，边缘尚清晰，范围较二维扩大(图2)，符合乳腺恶性肿瘤超声造影表现(图3)。

图1 钼靶检查显示右乳高密度结节，边缘光滑

图2 超声造影检查示团块高增强，形态欠规则，边缘尚清晰，范围较二维扩大

图3 常规超声示团块呈低回声，形态欠规则，边缘不完整，局部见成角征，后方回声略强

1.2 病理结果 手术病理示包裹性乳头状癌，伴有微小浸润，肿瘤大小1.0 cm×0.8 cm，上切缘、下切缘、内切缘、外切缘及基地切缘均为阴性，免疫组化：ER (+)，PR(+)，HER-2 (++，不确定)，Ki-67 (+)，P120( 膜+)，SMMHC (-)，CK5/6 (-)，EGFR (-)，AR (+)。HER-2基因扩增检测：未见扩增(阴性)。

2 讨论

EPC 是一种生物学行为常表现为惰性的恶性肿瘤[2]。过去人们曾错误地认为EPC生长于扩张的导管内，因此一度将EPC 归类为导管内乳头状癌。而HILL等[3]的研究发现，EPC可出现肌上皮点灶状缺失，因此应将EPC 视为一种介于原位癌和浸润癌之间的恶性肿瘤。但也有学者认为EPC 是一种低级别或惰性的浸润性癌[1，4]。目前国际上对于EPC 的治疗方法仍没有形成统一，肿物切除术、单纯乳房切除术或改良根治术均有应用；不伴传统浸润的EPC可按乳腺原位癌处理，伴随浸润癌时，则参照浸润癌进行治疗。因此准确的术前影像学诊断和病变范围评估以保证病灶通过外科手术完整切除并且切缘阴性，避免使用微创旋切手术，对肿瘤患者的治疗非常重要。研究显示，EPC 在外科手术切除后预后良好，仅有极少部分患者出现术后转移或者复发[5]。

钼靶及常规超声是乳腺癌筛查工作中最常用的影像学检查手段，钼靶检查虽然对乳腺钙化灶敏感，但对含腺体成分较高的乳腺组织诊断准确性较差[6]。有研究认为，单纯根据钼靶检查结果，容易将EPC 误诊为乳腺良性肿瘤[7]。王泽坤等[8]的研究报道显示，在乳腺钼靶上EPC多表现为边界清晰的肿块，呈圆形或类圆形，少数可出现微钙化。本研究病例在钼靶检查中表现为边缘光滑的类圆形高密度结节，未见明确恶性征象，与上述学者[7-8]报道结果一致。因此，单纯根据钼靶表现很难将EPC 与乳腺良性肿瘤相鉴别。常规超声检查不易受腺体组织影响，软组织分辨率较高，并且能观察病灶血供情况。超声医生可以在常规超声的基础上对病灶进行超声造影、弹性成像检查，以提高诊断准确性[9]。本例患者常规超声检查发现右乳团块形态不规则，边缘不完整，局部见成角征，后方回声略增强，超声诊断可疑为恶性病变，恶性风险10%～50%，病灶超声表现与高侃等[7]的研究结果相符。这表明常规超声较钼靶能更清晰地显示病灶边界、形态，能进一步明确病灶特征。

超声造影是在常规超声基础上发展出现的新型检查技术，它能实时动态地显示造影剂微泡在造影切面内的灌注廓清过程，显示病灶的活性部分，为超声医生诊断提供更多信息。乳腺良恶性病灶的生物学行为差异，导致它们在超声造影中的表现会出现不同，EPC局部可以呈浸润性生长[10]，其通过自身分泌的血管内皮生成因子，诱导瘤体周围的正常血管形成较丰富的滋养血管网进入瘤体内，以提供肿瘤生长所需的营养[11]。因此本病例在进行超声造影检查时，团块出现弥漫性快进高增强，伴形态欠规则，增强后范围较二维扩大，符合乳腺恶性肿瘤超声造影表现。结合超声造影检查结果后，临床考虑该病灶恶性可能无法排除，因此未采用微创旋切切除术，最终本研究患者行右乳肿物扩大切除术，术后病理大小与常规超声结果一致，因切缘阴性，已达保留乳房标准，患者选择局部放疗+内分泌治疗，术后随访14个月未见复发，患者一般情况良好。

因此，对于既往患有乳腺癌的高危人群，当超声和钼靶检查结果不一致时，可以应用超声造影、MRI等影像学手段进一步评估。常规超声及超声造影较钼靶能更进一步明确EPC部分特征，提高诊断准确率。