叶凤，郭峰，许闽广，王华南，王敏，郑颜萍，李国铨

1.海南医学院第一附属医院风湿免疫科，海南 海口 570100；2.海南医学院生理学教研室，海南 海口 570100

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)是一种以免疫激活、纤维化发展和小血管损伤为临床表现的慢性自身免疫性疾病[1]，属于病因尚不明确的一种结缔组织病。临床中发现，患者系统损伤的危害性比皮肤损伤更为严重，但早期易漏诊。消化道是系统损害的主要部位之一，相当一部分患者早期即可出现消化道症状[2]，但不被临床医师重视。如何避免早期诊断遗漏系统受累，并早期干预是临床工作者需要高度重视的问题。本文旨在对食管高分辨测压与钡餐造影对诊断SSc 食管受累的一致性进行评价，并探讨食管运动障碍与临床指标的相关性，希望为早期发现系统病变和指导治疗提供客观依据，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年12月海南医学院第一附属医院风湿免疫科收治并采用2013ACR/EULAR 分类标准[3]诊断的28 例SSc 患者为病例组，诊断标准见表1。其中男性6 例，女性22 例；年龄29～59岁，平均(44.2±8.2)岁。选择同期在我院消化科收治的15 例有食管相关症状的非SSc 患者为对照组，其中男性5 例，女性10 例；年龄33～59 岁，平均(44.7±6.4)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准：合并糖尿病、系统性红斑狼疮等影响食管动力的全身性疾病患者；7 d内服用钙离子拮抗剂、消化道动力药、抗胆碱能药等影响食管动力药物的患者；鼻腔堵塞、严重鼻中隔偏曲及鼻黏膜重度炎症者；不能配合或不同意检查者。所有患者在短时间(小于1个月)内先后进行了食管钡餐及食管高分辨测压检查。

1.2 食管高分辨测压与钡餐造影 釆用食管高分辨率测压系统，经鼻插管后测定研究对象的食管动力学资料，包括食管下扩约肌长度，食管下扩约肌静息压，食管上扩约肌静息压，食管收缩前沿速度，食管远端收缩积分，食团内部压力。食管钡餐采用胃肠造影机行气钡双重造影检查，并观察有无食管蠕动减慢、吞咽困难、食管扩张、食物反流、黏膜不规则、食管狭窄、胃食管反流等情况。食管运动障碍依据食管测压结果评判，出现无效食管动力并食管下扩约肌长度低于正常值为阳性。食管钡餐出现蠕动减慢或消失，食管下段黏膜不清，胃食管反流，食管狭窄者为阳性。

表1 2013年ACR／EULAR SSc分类标准和评分说明

1.3 资料收集 收集两组患者的性别、年龄、病程、抗拓扑异构酶抗体(抗Scl-70)、抗核抗体(ANA)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、天门冬氨基转移酶(ASL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)以及血沉(ESR)检测结果等临床资料。

1.4 统计学方法 通过MedCalc15 统计软件绘制受试者工作特征曲线(ROC)，并通过SPSS24.0 统计软件进行线性加权weighted kappa系数检验对诊断试验进行一致性评价。其余数据采用SPSS24.0 进行统计分析。计量资料呈正态分布、方差齐，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验。两组数据相关性采用Spearman双变量线性相关检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断一致性评价 图1显示，食管高分辨测压诊断SSc 的ROC 曲线下面积(AUC)为0.870 (0.733～0.953)，敏感性为75.00%，特异性为93.33%。食管钡餐诊 断SSc 的AUC 为0.686 (0.526～0.818)，敏 感 性 为71.00%，特异性为53.33%，两者的AUC比较差异有统计学意义(P＜0.05)。食管高分辨测压与金标准线性加权的weighted kappa 系数为0.20，两者诊断结果较一致(P＜0.05)。食管钡餐与金标准线性加权的weighted kappa系数为0.18，但两者诊断结果不一致(P＞0.05)。综合来看，食管高分辨测压诊断SSc的效力明显优于食管钡餐。

图1 食管高分辨测压与钡餐造影诊断SSc食管受累优势对比

2.2 两组患者的食管高分辨测压主要测量值比较 病例组患者食管下扩约肌长度明显短于对照组，食管收缩前沿速度及食管远端收缩积分测量值明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。但两组测量值均在正常参考值范围内，不具有医学意义。综合结果来看，食管下扩约肌长度对诊断及评价SSc食管受累有较高的临床价值。

表2 两组患者的食管高分辨测压主要测量值比较(±s)

表2 两组患者的食管高分辨测压主要测量值比较(±s)

注：各测值正常参考范围如下：食管下扩约肌长度(2.7～4.84 cm)，食管下扩约肌静息压(13～43 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，食管上扩约肌静息压(30～104 mmHg)，食管收缩前沿速度(小于9 cm/s)，食管远端收缩积分(450～8 000)，食团内部压力(小于30 mmHg·s·cm)。

组别病例组对照组t值P值例数28 15年龄(岁)44.2±8.2 44.7±6.4 1.358 0.175食管下扩约肌长度(cm)2.50±0.72 3.51±0.29 6.056＜0.05食管下扩约肌静息压(mmHg)19.04±2.78 18.68±2.03 0.441 0.631食管上扩约肌静息压(mmHg)56.67±7.99 58.39±7.76 0.688 0.497食管收缩前沿速度(cm/s)1.96±0.44 3.81±0.36 14.135＜0.05食管远端收缩积分(mmHg·s·cm)1 067.21±43.83 1 680.93±45.66 43.136＜0.05

2.3 SSc 患者食管运动障碍与临床参数的相关性 Spearman 双变量线性相关分析结果显示，在确诊的SSc 患者中，食管运动障碍与抗Scl-70 阳性及年龄有线性相关(r=0.577、0.465，P＜0.05)，与发病年限、性别、ANA等临床参数无相关性(P＞0.05)，见表3。

表3 SSc患者食管运动障碍与临床参数的相关性

3 讨论

SSc 属病因不明的一种自身免疫性疾病，其特点是自身免疫反应、炎症、小血管功能和结构异常、皮肤和内脏的间质和血管纤维化，可导致身体各系统的损害，是死亡率最高的结缔组织病之一[4]。消化道是主要的受累系统，部分患者以消化道症状为首发症状就诊。消化道受累对患者的生活质量造成影响，同时也是患者致死的危险因素之一。食管是消化道受累的重要部位，影响70%～90% 的患者。SSc影响食管可表现为食物通过时缓慢，或有哽噎感，以及反酸，胸骨后烧灼样疼痛，甚者吞咽困难等症状[5]，但均不具有特异性。因处于免疫科和消化内科的交界范围，常出现误诊、误治的情况。此种情况除消化道症状特异性差外，与目前常用的1980 年ACR 分类标准及2013 年ACR/EULAR 分类标准中均无消化道评估，导致临床重视程度不足有关。因此早期对SSc 患者的消化道受累情况进行早期诊断和评估非常重要。

气钡双重造影检查是诊断食管及胃部病变的主要方法，采用口服硫酸钡后通过X线透视或摄片观察食管及胃的形态、轮廓、运动变化以及黏膜的情况。其检查过程痛苦小、操作方便，患者易于接受，但结果受主观因素影响大。食管测压是将测压导管置于食管中,并通过压力感受器反映相应部位压力，已经成为研究食管生理及诊断食管动力障碍性疾病的重要方法,是目前反映食管动力最直观的方法。传统的食管测压采集信息少，数据稳定性差，未能在临床中广泛应用。改良的食管高分辨率测压系统是一种固态测压方法，可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据，能实现对整段食管的收缩功能实时同步监测，在临床上使用越来越广泛[6-9]。有研究显示，无论SSc患者消化道症状是否明显，食管高分辨率测压系统诊断食管受累均有较高的阳性率[10-11]。

本研究首先通过ROC曲线进行诊断一致性评价，无论从曲线下面积(AUC)，以及敏感性和特异性上来看，食管高分辨测压方法诊断SSc要优于食管钡餐法。其次又通过线性加权weighted kappa系数进行诊断一致性评价。结果显示，食管高分辨测压与金标准诊断结果较一致，但weighted kappa系数只有0.20 (＜0.50)，显示诊断一致性一般。而食管钡餐法与金标准诊断结果不一致。对比来看，两种统计方法结果均显示测压法要优于钡餐法，但精度上却有较大差异，其可能的原因为统计的方法学不同，以及SSc 临床症状变异较大有关。综合看来，在对SSc患者食管受累评估中，高分辨率测压要优于钡餐检查法，但由于检查的简便性与舒适性问题，以及风湿科医生对食管高分辨测压的不了解，最终限制了测压法在临床上的使用。本研究同样显示，食管下扩约肌长度可用于SSc 食管受累的诊断与评价，可认为SSc 患者出现胃食管反流症状与食管下扩约肌长度过短有关。但由于目前研究的局限性，对SSc患者有效治疗后，其扩约肌长度是否有变化尚不明确，需进一步观察研究。本研究进一步研究显示，食管运动障碍与Scl-70呈线性相关，但相关性不强，尚不能推荐作为食管运动障碍的预测指标。食管运动障碍与年龄有弱线性相关，但与发病年限无线性相关，似乎与疾病发展不相符，可能与纳入的病例数量较少产生偏倚有关，需要进一步验证。

本研究尚有一定的不足，主要是纳入研究的病例数量较少，虽然可满足医学统计的需要，但仍然会有部分结果偏倚，希望在以后的工作中完善。

综上，食管高分辨率测压与食管钡餐均可用于SSc 患者消化道受累的诊断与评估，临床可依据所依托医院的技术特点开展相应检查。