孔华玮，高虹，杨拴盈

1.西安市临潼区人民医院内四科，陕西 西安 710600；2.西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710004

重症肺炎是老年人极易罹患的一种疾病，如果未得到及时治疗，可能会导致患者出现功能性呼吸衰竭，危及患者生命[1]。临床上常用无创呼吸机对重症肺炎导致的呼吸衰竭患者进行机械通气，能够明显降低患者病死率[2]。老年重度肺炎患者多伴随有营养不良，会导致患者免疫功能降低。因此，在对老年重度肺炎患者进行相关治疗的同时，实施有效的营养支持有重要的临床意义[3]。常用的营养支持方式有肠内营养和肠外营养，为了对比哪种营养支持方式更适用于重症肺炎患者，本研究分析了肠内营养乳剂和肠外营养治疗对呼吸机支持治疗重症肺炎患者营养、免疫等相关指标的影响及并发症发生情况，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月西安市临潼区人民医院确诊为肺部感染致呼吸衰竭患者100 例。纳入标准：临床诊断符合美国感染协会及美国胸科协会制定的肺炎相关诊断标准[4]；双肺听诊为啰音；血白细胞和中心粒细胞计数升高；胸部X线影像学检测结果双肺有侵润影；血压异常且有感染性休克现象。排除标准：合并严重血液系统疾病；合并炎症性胃肠道疾病；严重肝肾不全；合并其他部位感染。按随机数表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男性32例，女性18例；年龄63～78岁，平均(75.27±4.86)岁；基础疾病中，脑血管病12 例，老年痴呆9 例，冠心病6 例，2 型糖尿病4 例，高血压3 级16例，脑梗死后8例；有误吸史2例，长期卧床3例，鼻饲3例。对照组患者中男性31 例，女性19 例；年龄65～76岁，平均(75.68±5.16)岁；基础疾病中，脑血管病13例，老年痴呆6 例，冠心病5 例，2 型糖尿病5 例，高血压3级15例，脑梗死后6例；有误吸史1例，长期卧床2例，鼻饲2 例。两组患者的性别、年龄及基础疾病类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均自愿参与并签订知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均给予呼吸机支持治疗(迈瑞呼吸机，Mindray Synovent E5)，并予以生命体征监测、补液、纠正水电解质紊乱，根据患者感染情况及病原菌检查结果给予合适的抗感染治疗。观察组：利用鼻胃管进行肠内营养乳剂支持，营养乳剂为能全力(纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20030011，规格：500 mL/1.5 kcal)，根据患者情况调整剂量，起始滴速为30 mL/h，连续治疗3～5 d 后调整输液量至1 500～2 000 mL/d，最大滴速＜125 mL/h。治疗过程中密切检测患者的生命体征，并根据患者情况调整用量及滴速，待患者病情稳定后，慢慢经口进食并减少营养乳剂的使用。对照组：采用中心静脉导管缓慢滴注中长链脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖等，根据患者情况调整剂量。

1.3 观察指标 在治疗前和治疗14 d后，采集患者空腹静脉血，离心分离血清，利用GF-2280 型全自动生化分析仪(武汉百斯康医疗设备有限公司)检测白细胞计数(WBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、载脂蛋白A1 (ApoA1)；利用流式细胞仪检测：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；利用免疫比浊法检测C 反应蛋白(CRP)；酶联免疫吸附法测量钙降素原(PCT)水平；统计患者治疗期间的并发症情况。

1.4 疗效评定 根据文献[5]中相关标准进行评定。临床控制：患者相关症状、体征及血气指标恢复正常；显效：患者相关症状、体征基本正常，血气指标明显缓解；有效：患者相关症状、体征明显好转，血气指标未达到正常标准；无效：患者相关症状、体征无明显好转或者出现恶化。总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例或百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 治疗14 d后，观察组患者的治疗总有效率为94.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的营养指标比较 两组患者治疗前均有营养不良状况，经过14 d 治疗后，两组患者的PA、ALB、ApoA1 水平明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后的PCT、CRP、WBC 水平比较 经过14 d治疗后，两组CRP、PCT、WBC水平皆降低，而观察组CRP、PCT低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗后两组患者的WBC比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后的免疫指标比较 经过14d 治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显升高，而CD8+明显降低，且观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，CD8+明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 两组患者的并发症比较 治疗过程中观察组患者的高血糖发生率为2.0%，明显低于对照组的16.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，但消化道出血、腹胀、腹泻、吸附性肺炎比较差异均无统计意义(P＞0.05)，见表5。

表2 两组患者治疗前后的营养指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的营养指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前121.24±14.37 120.84±14.54 0.138 0.890治疗后212.38±25.64a 168.34±18.27a 9.891 0.001治疗前27.84±1.17 28.16±1.35 1.267 0.208治疗后37.47±1.22a 32.01±1.09a 23.599 0.001治疗前1.01±0.17 1.04±0.18 0.857 0.394治疗后1.53±0.38a 1.24±0.37a 3.866 0.001 PCT (ng/L) ALB (g/L) ApoA1 (g/L)

表3 两组患治疗前后的PCT、CRP、WBC水平比较(±s)

表3 两组患治疗前后的PCT、CRP、WBC水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前8.14±0.91 8.07±0.84 0.400 0.690治疗后0.88±0.14a 1.34±0.28a 10.390 0.001治疗前24.27±4.17 24.16±3.95 0.135 0.893治疗后3.47±0.42a 5.01±0.39a 18.999 0.001治疗前8.06±1.47 8.14±1.84 0.240 0.812治疗后7.47±1.38a 7.24±1.07a 0.931 0.354 PA (mg/L) CRP (mg/L) WBC (109/L)

表4 两组患者治疗前后的免疫指标比较化(±s)

表4 两组患者治疗前后的免疫指标比较化(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前52.74±6.57 53.34±6.64 0.454 0.651治疗后67.12±5.64a 58.34±4.67a 8.479 0.001治疗前31.14±5.17 30.86±4.95 0.277 0.783治疗后38.43±5.52a 34.01±6.09a 3.802 0.001治疗前1.42±0.17 1.40±0.21 0.523 0.602治疗后1.71±0.38a 1.52±0.31a 2.740 0.007 CD3+ (%) CD4+ (%) CD8+ (%)CD4+/CD8+治疗前30.26±3.47 29.74±4.21 0.674 0.502治疗后22.47±3.88a 26.84±3.37a 6.013 0.001

表5 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

重症肺炎会诱发机体炎症反应，引起肺部排气功能的损伤，造成呼吸道的阻塞和塌陷，导致肺部严重缺氧及CO2的滞留，从而发展为功能性呼吸衰竭[6]。目前治疗这类患者以呼吸机支持为主，通过制造一个较高的吸气压以减少患者的氧消耗并减少CO2的滞留，再制造一个较低的呼气压来增强肺组织的含氧量，从而改善患者的通气情况[7-8]。目前临床上的营养支持方式主要有肠内营养、肠外营养及两者联用[9]。肠内营养支持与人体正常消化吸收方式更为接近，能够显著地促进患者肠道的蠕动，促进水及电解质的二次吸收[10]。静脉注射全营养液虽然也能给机体提供相应营养元素，但是不能对患者胃肠道产生刺激，因而营养的吸收效果较差，同时还可能会导致肠道内菌群易位，加重肺部感染[11]。此外，静脉注射可能对肝功能造成一定的损伤[12]，而且长期的静脉注射会加重患者的心功能负担，有心力衰竭的隐患[13]。

PA是一种由肝脏合成的营养蛋白，在体内通常起到排除有毒物质及代谢废物的作用，并且其水平与机体的炎症反应呈负相关，因此PA是一种营养和免疫方面的预测性指标[14]；ApoA1 是一种与感染情况密切相关的脂多糖，因此临床上将其作为一种分析感染情况是否继续的指标[15]。本研究结果显示，重症肺炎患者治疗前均存在不同程度营养不良，而经过营养支持后，营养状态得到了有效的改善，并且肠内营养方式在改善患者营养不良方面要优于肠外营养方式，可能是因为本次研究使用的肠内营养乳剂中包含有人体必需蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸及必需脂肪酸，能够满足机体营养的需求，并且肠内供应的方式与人体正常消化的方式更接近，因此吸收效果更佳，进而保证机体细胞的正常代谢，维持器官的正常功能，与陈晓等[16]研究结果一致。

PCT 的水平能够体现机体感染情况，当机体出现严重细菌性感染时，水平会急剧上升，并维持高水平时间长达24 h以上[17]。CRP作为一种常见的免疫应答相关因子，其水平与重症肺炎患者的病情呈显著正相关，因此临床上会实时监控患者的CRP水平[18]。本研究发现治疗前患者的PCT、CRP和WBC均异常升高，经过治疗后，两组PCT、CRP 和WBC 均下降，观察组要低于对照组，可能是因为肠内营养方式能够更加快速地改善患者营养状态，提高其免疫能力，因此血清炎症指标变化更为迅速。

重症肺炎会引起患者血氧饱和度下降而导致脑缺氧，当体温升高后导致血脑屏障的通透性，进而引起机体免疫功能紊乱[19]，尤其是外周血T 淋巴细胞亚群，CD3+是成熟淋巴细胞的标志物，CD4+则作为一种辅助性T 淋巴细胞通过分泌细胞因子执行免疫功能，CD8+则直接靶向杀死抗原从而发挥抗炎症作用，CD4+和CD8+在机体免疫反应过程中相互拮抗，因此CD4+/CD8+水平直接反应患者的免疫能力[20]。同时还发现观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，表明肠内营养方式治疗后患者的免疫应激反应显著缓解，且效果优于肠外营养方式，这是因为肠内营养能够保护和修复肠黏膜功能，避免细菌散播，减少了肠源性感染的发生，还能够刺激免疫球蛋白等的分泌，改善患者免疫应激状况[21]。治疗过程中发现，对照组高血糖并发症发生率显著高于观察组，可能是肠外营养支持方式，患者营养吸收效果不佳，导致患者出现负氮平衡，引发肝内葡萄糖异生作用，加重肝脏负担的同时，还会导致血糖升高，与李亚轻等[22]研究结果一致。

综上，肠内营养乳剂支持能够显著改善呼吸机支持治疗重症肺炎患者的营养不良，还能够增强细胞免疫能力，并发症也较少，因此对于重症肺部感染致呼吸衰竭患者，选取肠内营养方式更有利于病情的恢复。但本研究样本量较小，还需要更大样本量的前瞻性研究来进一步证实本研究结论。