杨锐锋 彭梅 常亮

（秦皇岛市医疗保险基金管理中心，河北 秦皇岛 066000）

经过二十年的发展，我国医疗保障制度不断完善，成为一项有效保障人民群众就医看病的好政策。但是在医疗保障基金监管过程中还存在诸多的问题，过度医疗、欺诈骗保事件时有发生，影响恶劣，威胁基金安全。分析医疗保障基金运行过程中的风险，有针对地制定监管措施，确保医保基金平稳安全运行是保证我国医疗保障制度顺利实施的基础和重要保障。

一、影响医保基金监管的因素

对医保基金监管问题的研究是随着医疗保障制度建立开始的，是其重要的组成部分。当前医保基金监管问题研究主要是在医疗保障制度设计、医保基金支付方式、统筹层级等方面对基金监管的影响。

（一）医疗保障制度缺乏系统性的影响

一是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险间产生重复参保情况。城镇职工医疗保险实行按月缴费，城乡居民基本医疗保险实行按年缴费。缴费周期的差异，对参保人参保身份转变时，选择参保险种造成困难，居民转到职工参保可以实现，但由职工转到居民参保可能需要等到下年的缴费期，致使医保待遇中断。二是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险间缺乏有效的转移接续制度。城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险由于参保人群，保险费来源、参保缴费管理的不同，形成了两个制度模式，在两个险种之间转移，只能采取停保原来险种，参加新的险种模式，且两个险种的缴费年限、个人账户资金均不能相互转移，形成管理漏洞。

（二）医疗保险支付方式的影响

随着医疗保险制度的发展，在全国形成了包括按项目付费制、定额结算制、按病种付费制和按分值结算制等医疗保险付费方式，但是各种方式均有优劣，不能完全满足当前医疗保障制度需要，而且结算方式不合理以至于诱发诊疗违规。项目付费方式有对于上涨较为快速的医疗费用较难控制，造成过度医疗；定额结算对病源少、住院收费较低的小医院而言，其缺点会导致医院人为增加住院人次，更有医院为达到协议比例定额数，虚开住院费以达到按定额全额报销之目的。病种付费方式今对于病种实际覆盖面还较为有限，难以准确将各个病种包含在内。而且依据不同病种进行费用控制还不够健全，缺乏相应的调价机制。按病种分值付费由于仅考虑主要诊断，会导致医院将分值较高的诊断放在主要诊断、甚至出现为了得到更高的分值，将诊断升级。

（三）医疗保险统筹层次低的影响

现阶段我国城镇职工基本医疗保险基本上是市、县级统筹，城乡居民基本医疗保险绝大多数是县级统筹。一是跨统筹区域享受医保待遇存在障碍。开通异地住院就医费用直接结算后，状况有所缓解，但是还会造成异地稽核的困难，如我省开通的异地就医和京津冀直接定点政策将带来异地结算医疗费用的大幅增长，对基金监管形成压力，且异地稽核成本高效率低。二是统筹层次低，经办管理的单位多，受到人员、技术、能力等非制度因素的影响大，基金运行本身蕴含很大风险，而且这种状况持续的时间越久，风险越大，越不利于统筹级别的提升，不利于规范管理，降低基金运行风险。

二、基金监管中的问题分析

医保基金规模在快速发展的同时也暴露出了一些监管问题，通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。

（一）制度建设不完善，缺乏法律依据

医疗保障基金监管需要完善的立法作保障和依据。目前医保基金监管主要依据《中华人民共和国社会保险法》。在国家层面还没有独立、完整、可操作性强的医保基金监管法律法规体系。秦皇岛市在2019年打击以开展打击欺诈骗保专项检查过程中，对8家定点医疗机构涉嫌违法犯罪移送公安机关。但在移交过程中遇到很多法制方面的困难，医疗保障部门依据监管规则和定点医疗机构服务协议认定的违法违规行为、做出的处罚，以及调取的证据有很多与公检法机关的标准不一致，造成工作困难。

（二）医保基金监管体系不完善，监管措施滞后

医疗保障基金监管是一项系统性工作，涉及到医疗保障业务全过程，医保监管力度薄弱，与基金规模不断扩大，参保单位、定点医院、定点药店逐年增多形成反差的是，医疗保险经办和监督机构人手不够、专业素质不强，严重制约着有效的深层次的医保监管。现行的监管措施，对于违反医保政策规定的行为相关惩罚较轻，难以对违规行为起到震慑作用。

（三）两定机构管理水平良莠不齐，民营医疗机构人员素质偏低

欺诈骗保行为较为高发，骗取、套取医保基金的违规情况时有发生，部分定点医疗机构和个人，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如采取挂床住院、分解住院套取医保基金；采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取医保基金；利用个人账户资金支付基本医疗保险范围外的费用或直接转到会员卡上消费达到套取个人账户资金等行为。

三、解决监管问题的建议

结合上述医保基金监管存在问题的认识和分析，根据我市医疗保障基金运行状况和近期骗保规案例分析，认为应该在以下几方面加强对医疗保障基金监管的建议，防范基金风险的发生：

（一）完善法制建设

国家医疗保障局成立后，发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，这是医疗保障基金监督管理法治建设的重大举措，旨在提高国家对医保基金使用的监管力度，解决基金监管中的诸多问题。我省5月29日正式发布了《河北省医疗保障基金监管办法》将医保基金监管的主体、对象、内容、方式、程序、处罚、约束等基本问题，以法律法规的形式确定下来。积极推进医保基金监管立法进程，为医保基金监管活动提供法制保障，增强医保监管部门执法的权威性和规范性。

（二）加强信息披露和信息公开

引入社会化监督评价机制，将医保诚信纳入社会诚信体系，使监管制度发挥更大的作用。政府部门根据本地实际情况推动信用体系建设，医保部门要积极培育诚信医保理念，加强医保信用服务体系建设，加大对违法失信行为的惩戒和打击力度。秦皇岛医保局加强与市社信办沟通联系，将医保领域严重违法违规行为主体列入全市失信惩戒“黑名单”，实行联合惩戒实现“一处失信，处处受限”。今年，已经将两家涉嫌骗保的民营医疗机构的法定代表人信息报送社信部门，由社信部门列入“黑名单”。

（三）加强信息化建设，完善智能监控体系

信息化是解决医疗保障服务的最有效手段，同时运用大数据技术实行网上实时审查，保障医保基金安全运行。2018年5月秦皇岛市启动了“秦皇岛市智慧医保管理平台”项目，该项目包括智能监控系统、智能审核系统、智慧医保APP等子系统。2019年7月1日“智慧医保”系统正式上线运行，实现了对全市二级以上公立医院和全部民营医院行为、医疗费用的全天候实时监控，做到及时发现疑点，及时查处疑点，为医保基金的安全筑起一道牢固的防火墙。系统上线运行以来共确认疑点9492条，涉及违规资金1313万元。

（四）强化联合监管，实行一案多查

医疗保障行政部门要联合公安、卫生健康、市场监管等部门建立基金监管联席会议制度，实现各成员单位间信息共享，不定期通报基金支付预警情况、违法违规情况，实行联合惩戒。按照一案三查的原则，将所有欺诈骗保案件线索移交纪委监委、卫健、市场监管部门，既追究定点医药机构当事人的责任，又严肃追究公职人员内外勾结、监守自盗、失职渎职和监管不力的责任，依法依规依纪严肃处理。

医疗保险基金在运行中面临着各种各样的风险，监管不足很容易发生基金损失、造成恶劣影响。为了克服诸多因素引致的风险和损失，必须对医疗保险基金运行的全过程加强监管，通过信息化、智能化、规范化的监管措施，减少负面影响；通过完善制度设计，控制违规行为的发生，从而保证医疗保障基金安全、高效地运行。