项改生，姜增誉，何生，陈文青，李建丁

肝脏是人体最大且具有多种功能的实质性脏器，各种肝脏疾病严重影响着全球数百万人的身心健康[1]。作为全世界肝癌发病率最高的国家[2]，中国的肝癌负荷尤为严重，占到全球肝癌新发病例和死亡人数的50%以上[3]。因此，早期确诊肝癌、及早治疗并评估肝癌疗效，在当前刻不容缓。目前能谱CT和磁共振成像均在腹部疾病中取得了很大的成就，尤其是在各种肝脏疾病中的应用。

能谱CT成像优势

能谱计算机断层扫描(energy spectrum computed tomography，ESCT)是一种先进的CT成像技术，其使用两种不同的X射线光谱来增强材料分化和组织特征，具有较高的图像对比度及更优化的图像质量，且能谱CT不受管电压、界面效应、光束硬化伪影等多种因素的影响[4]。能谱CT[5]通过获取两种不同的能谱数据，使用复杂的计算机算法将不同的能量数据组合起来，评估组织在不同情况下的衰减情况，从而得到独特的线性衰减曲线；另外，基于两种X射线束能量之间不同原子序数的吸收特性差异，能谱CT还可以在对比增强图像中进行精确的碘定量测定以区分不同的材料(如脂肪、钙、碘和水)。因此，基于以上优势能谱CT成像在肝脏疾病中的应用越来越广。

能谱CT在肝癌中的应用价值

1.能谱CT在肝癌诊断中的应用价值

肝癌是全球第五大癌症，在癌症死亡率中居于第二位[6]。因此早期确诊肝癌并及早治疗对于提高患者生存率是至关重要的。动态增强磁共振(DCE-MRI)是一种有效的检测肝内小病变的方法，报道称DCE-MRI在肝内小病变的诊断中优于能谱CT[7]，然而，对于可疑肝癌的患者，MRI能否取代能谱CT成为首选检查手段尚不定。Laroia等[8]对常规CT征象不明显但均有病理结果的37例患者(肝细胞癌21例，非肝细胞癌16例)利用能谱CT增强扫描，得出真阳性13例(35.1%)，真阴性12例(32.4%)，假阴性(能谱CT未检出)8例(21.6%)和假阳性(能谱CT上误诊为HCC)4例(10.8%)，并在动脉期定性分析病变的显著性，利用材料密度图上的单色数据集和结节碘浓度定量分析，计算动脉期病灶碘浓度、周围肝实质碘浓度、病灶与肝实质碘浓度比值，发现病灶的碘密度值在材料密度图上的单色数据集≥29.5 mg/dL，识别能力为86.5%、灵敏度为90.5%和特异度为81.2%，进而得出能谱CT对可疑性肝细胞癌诊断准确性很高。Gd-EOB-DTPA是一种肝特异性对比剂，不仅具有细胞外对比剂(动态期)的特点，而且具有肝胆特异性对比剂(静态期)的特点，Gd-EOB-DTPA动态增强MRI在保持特异性的情况下，提高了对1～1.9cm小肝癌的检测敏感性，可为传统CT提供补充作用[9]。而最新文献报道[10]利用能谱CT虚拟单能成像40～70keV时图像质量最佳，在虚拟单能成像40keV时对病灶检出性能很高，尤其对<1cm的乏血供性小肝癌的检测。李树功等[11]在利用宝石能谱CT和磁共振对小肝癌的检测中，能谱CT对小肝癌的检测准确率及灵敏度优于磁共振成像技术。与MRI相比较，能谱CT扫描时间短、费用较低、相对禁忌症少且对设备要求相对较少，并且能谱CT机扫描孔径相对磁共振扫描范围大，不易引起患者幽闭恐惧。

2.能谱CT在肝癌鉴别诊断中的价值

能谱CT的物质分解技术不受CT衰减值等混杂因素的影响，对肝脏良、恶性病变的鉴别诊断具有很高的敏感性[12]。肝血管瘤不典型的CT表现(动脉期均匀强化或强化不明显)有时与肝癌难以鉴别，研究表明[13]采用能谱CT进行定量图像分析，在动脉期及门静脉期比较肝血管瘤和肝癌的标准化碘浓度、能谱曲线斜率及病灶碘摄取比值，其中动脉期50keV水平的平均CT值鉴别两者的敏感性和特异性最高，ROC值为0.89。提高了不典型肝血管瘤与肝癌的鉴别能力；常规影像学上鉴别坏死性肝癌与肝脓肿相对困难；能谱CT对基物质的分离优势对鉴别二者有很大帮助。Yu等[14]发表的一项研究报道称，用碘定量的能谱CT成像对坏死性肝癌和肝脓肿患者进行双期增强扫描，得到动脉期坏死性肝癌壁的标准化碘浓度和病灶与正常肝实质碘浓度比值均高于肝脓肿，然而门脉期刚好相反；能谱CT定量图像上鉴别敏感度和特异度达到了100% 和91.7%。

能谱CT在鉴别肝脓肿和肝转移瘤中准确性也大大提高[15]。在神经内分泌肿瘤肝转移和肝癌鉴别中也有新的研究。Benjamin等[16]利用第三代能谱CT动态增强扫描并通过动脉期虚拟未增强图像计算标准化碘摄取量、病灶-肝实质碘浓度比值和脂肪含量的测定，得出神经内分泌肝转移瘤与肝癌在虚拟未增强图像上CT值无显著差异，脂肪含量也无显著差异。然而动脉期CT值、碘摄取量及病灶-肝实质碘浓度比值显著不同，肝癌动脉期CT值、碘摄取量及病灶-肝实质碘浓度比值高于神经内分泌肝转移瘤，因此利用能谱CT可以提高神经内分泌肝转移瘤及非肝硬化性肝癌的鉴别能力。综上所述，充分利用能谱CT的物质分离技术优势，在肝脏难鉴的良、恶性病变中具有重要的临床价值。

相对于能谱CT，MR检查在肝癌诊断及鉴别诊断中也有其独特价值，特别是Gd-EOB-DTPA肝胆特异期病灶对对比剂的摄取可以鉴别肝脏病灶良恶性[17]。Gd-EOB-DTPA动态增强MRI结合平扫、DWI图像以及病灶内脂肪定量测定对肝脏良、恶性病变的鉴别诊断准确性、敏感度、特异度高达90%，但其特异性较低[18-19]。但是，肝脏Gd-EOB-DTPA动态增加检查需要患者良好的呼吸训练配合、对操作者技术要求高(必须准确把握时相)、耗费时间较长以及花费相对高，这是需要改进的方面。另外，对于肝癌与其它易混淆肝脏病变MRI研究报道目前尚较少，还需拓展MRI在肝脏疾病中的应用范围。

3.能谱CT在肝癌经导管动脉化疗栓塞术(trascatheter arterial chemoembolization,TACE)术后疗效评估中的应用价值

早期肝癌主要通过手术切除，而对于进展期肝癌，临床常采用非手术治疗的方式即TACE，能否准确、及时地评估TACE术后疗效对提高患者生存率和生活质量具有重要意义[19]。准确预测TACE术后疗效较困难，目前临床常用能谱CT和MRI评估TACE术后疗效。能谱CT在不增加辐射剂量的情况下，能准确的鉴别肝癌TACE术后残余肿瘤和复发/转移病灶[20]。随后国内学者[21]发现能谱CT能很好的评估肝癌患者TACE术后的疗效，应用能谱CT双期增强检查，利用碘定量测定法对残余肿瘤组织、液化坏死区及正常肝组织进行碘浓度测量，发现动脉期液化坏死区碘浓度明显高于残余肿瘤组织和正常肝组织，而静脉期正常肝组织中的碘浓度明显高于液化坏死区，且碘浓度差值对于残余肿瘤组织和液化坏死区的诊断效能较高。因此，能谱CT成像碘含量测定法在肝细胞癌TACE术后疗效评估中的临床应用价值得以肯定。MRI评估肝癌TACE术后疗效的敏感性、特异性和准确性优于传统CT[22]。Thibodeau-Antonacci等[23]用动态增强MRI定量肝癌及周围肝实质灌注情况，TACE治疗后的HCC患者的动脉分数、肝动脉血流量及分布体积下降，门静脉肝血流量增加。因此，动态增强MRI是评估肝癌TACE术后疗效重要的方法之一，但由于其禁忌证多、扫描时间长，限制了其在临床中的应用。

近年来，MRI在肝癌TACE术后[24]的疗效评价中的作用逐渐得到重视，能有效提高肝癌 TACE 术后残存及复发的敏感度,降低漏诊率[25]。用扩散加权成像(DWI)测量表观扩散系数(ADC)，ADC变化值是检测肝癌术后恶性残留的较好的指标[26-27]。肝癌TACE术后ADC值较术前显著增高，但由于活瘤区DWI信号与坏死区DWI信号存在一定的重叠，可能难以鉴别一些残留的肿瘤和缺乏血供的病灶，另外ADC值容易受到设备主磁场、扫描参数(包括TR、TE和b值等)、后处理系统和数据分析等诸多因素的影响，导致ADC值测量结果的差异较大[28]，而能谱CT能较好地显示肿瘤血供情况及预测肝癌TACE术后病灶碘油沉积情况[29]，因此可作为肝癌TACE治疗后术后监测的首选检查方法。

不足与展望

能谱CT成像最大优势是能够获得虚拟未增强图像和分解特定材料的信息，使得能谱CT不再是基于形态学的诊断模式，其在腹部疾病中的应用价值显而易见，尤其是在肝癌诊疗中的应用，如上所述的肝癌诊断、鉴别诊断和TACE术后疗效评估及与MRI相比较方面等。但现阶段，能谱CT在临床应用中仍存在局限性，比如仍需大量临床研究证实其价值、对于肥胖患者应用价值受限、对软组织分辨率不及MRI等。